Este trabajo del que nos hacemos eco hoy fue presentado el 17 de enero de 2020 en el congreso celebrado en Tudela: Siglo XXI: La Salud Mental es un Derecho. Hacia una Salud Mental con Derechos, dentro de las actividades programadas desde la UNED. Partían de alguna manera del trabajo también en formato gráfico que había presentado hacía unos años la mayoría de las personas que hoy conforman el actual equipo investigador. Ese otro trabajo previo fue el póster «¿Es posible cuidar sin contención mecánica? Alternativas al uso de la contención mecánica en las unidades de hospitalización psiquiátrica» (que podéis encontrar en la web de Primera Vocal), presentado entonces en el primer trimestre de 2016 en el XXXIII Congreso de Enfermería en Salud Mental. Esta vez el equipo quería seguir profundizando en el tema buscando avances concretos, mostrando una serie de lugares donde no se practica contención mecánica, y donde ese no utilizar correas no viene dado con un aumento de otras medidas coercitivas como contención química o aislamiento. Las personas que conformaron el equipo interdisciplinar que se puso en marcha para este nuevo trabajo fueron Ana Carralero Montero, Francisco Eiroa-Orosa, Raquel Ruiz-Íñiguez y Hernán María Sampietro (que ya colaboraron juntos para el trabajo del anterior poster); esta vez acompañados con dos nuevas compañeras: Beatriz Pérez Pérez y Marta Plaza Fernández.
Sobre la introducción, objetivos y metodología, copiamos directamente del poster:
Introducción: La contención mecánica es una práctica coercitiva extendida en los entornos asistenciales del Estado español. Pese a que no hay información transparente ni existen registros comunes sobre su implementación[1], sí hay consenso sobre su integración como práctica habitual en los contextos de atención a la salud mental[2]. Aunque la narrativa dominante de los y las profesionales naturaliza y justifica su uso como «inevitable»[3], los organismos internacionales de Derechos Humanos alertan de que, independientemente de su duración, constituye un trato cruel, inhumano y degradante que puede llegar al rango de tortura[4]. El Estado español, habiendo ratificado la Convención sobre Derechos de Personas con Discapacidad[5], y en virtud del artículo 93 de su Constitución[6], está obligado a eliminar y prohibir esta práctica[7]. Conocer experiencias de recursos que brindan cuidados de salud mental libres de contención mecánica puede servir de guía, constituyendo una referencia replicable en nuestro territorio para caminar hacia una atención respetuosa.
Objetivos: Recopilar y sintetizar gráficamente modelos de atención a la salud mental libres de contención mecánica.
Metodología: Se realizó una revisión que abarcó tanto artículos científicos como literatura gris. Se contactó con los centros cuando fue necesario recabar más información. Se seleccionó material en inglés, castellano e italiano sobre experiencias de atención que hubieran llegado a la total eliminación de las contenciones mecánicas durante al menos un año consecutivo y que no implicasen un incremento de otros tipos de contención (física, química o aislamiento).
Para el trabajo del poster, se han buscado como decíamos, unidades libres de contención mecánica sin que la eliminación de esa práctica de maltrato (atar) haya conllevado el aumento de otros maltratos, como la contención química o el aislamiento. Se analizaron unidades encontradas (posiblemente no las únicas existentes, ya que la idea era mostrar una serie de ejemplos como posibles modelos a seguir o a aprender de sus experiencias; y no hacer una revisión exhaustiva qué determinase a nivel internacional cuáles son todas las UHB que existen libres de contención -un trabajo más amplio que nos gustaría recibiera medios, tiempo y recursos económicos para que algún equipo investigador pudiera llevarlo a cabo), y se resumieron las medidas que habían facilitado la eliminación de las contenciones agrupándolas por los países o Estados a los que correspondían estas unidades (de las que también se añadió número de camas por unidad, por si fuera un dato reseñable a valorar; y tiempo que dicha unidad llevaba sin practicar contenciones mecánicas).
Entrando en los resultados:
En Estados Unidos, se valoraron unidades libres de contención en Arizona[8], Connecticut[9] y Pennsylvania[10].
En Arizona (codificada en el poster como AR), se encontró una unidad para personas en crisis (lo que aquí llamarían «agudos» u UHB «unidad hospitalización breve») que tenía 288 ingresos al mes y documentaban llevar al menos 25 meses sin haber usado contención mecánica. También en el tiempo estudiado disminuyeron el aislamiento, las lesiones al personal y la contención química solo se utilizó en el 0,45% de las personas.
En Connecticut (codificada en el poster como CN), se analizó la unidad infanto-juvenil Albert J. Solnit Children’s Centre, con una capacidad de 55 camas y 2 años documentados sin atar a nadie. En el mismo tiempo, también el aislamiento se había visto reducido significativamente (y como en todas los ejemplos traídos al poster, no había habido aumento de contención química o física).
En Pensilvania (codificada como PN) se encontraron varias unidades que hace tiempo que no contienen (hemos hablado del sistema de Pensilvania otras veces en MIAH, como por ejemplo en este enlace: https://madinspain.org/0contenciones-en-el-estado-de-pensilvania-elementos-clave-redaccion-mad-in-america-hispanohablante/ ). Se analizaron 6 unidades civiles, 2 penitenciarias, 1 de larga estancia y 1 penitenciaria para menores de edad. El tiempo documentado sin atar es de más de seis años (6 años y 2 meses en el momento de elaboración del poster). Durante el proceso de eliminación de las contenciones, también se eliminaron la contención química, el aislamiento y también la prescripción de medicación PRN («si precisa»).
Yéndonos a otra parte del mundo, en Australia[11], codificada en el poster como AUS, se encontraron 92 unidades de hospitalización psiquiátrica libres de contención, que sumaban un total de 5178 camas, y en las que documentaban llevar de 2 a 5 años sin usar contención mecánica, según unidades (el proceso de eliminación no se hizo en todas a la vez y/o no llevó el mismo tiempo en todas ellas).
Ya en Europa, empezamos por Suiza[12], codificada en el poster como SZ. Aquí la unidad analizada fue Mendrisio. Clinica psichiátrica Cantonale. Alberga 140 camas, tiene documentados ya seis años sin uso de contención mecánica, y se trata de una unidad de puertas abiertas, sin espacios de aislamiento donde se ha eliminado la contención física y mecánica, disminuyendo también en el proceso los accidentes laborales y la medicación forzosa.
De Suiza saltamos a Italia[13, 14], codificada en el poster como IT. En este país hay al menos 26 centros de atención llamados SPDC (Servizi Psichiatrico di Diagnosi e Cura) que cuentan conn 292 camas en total y en los que, según unidades, llevan de 1 hasta 15 años sin atar o usar contención mecánica contra nadie. Destaca el poster que varias de esas unidades son también de puertas abiertas.
Finalmente, el trabajo del poster recoge una unidad en territorio del Estado español (codificado como ES). Se trata de la Unidad de subagudos del Parc Sanitari Sant Joan de Déu (en Sant Boi de Llobregat), con 27 camas y un tiempo documentado sin usar ninguna contención mecánica de 17 meses en el momento de la elaboración del poster.
Una parte grande del trabajo del poster es que no solo recoge los modelos anteriormente señalados sino que, analizando esos casos, los investigadores han recopilado medidas de unos y otros lados (aquí entrará la codificación que hemos ido mencionando), que en cada lugar citan como que les facilitaron el proceso de eliminar las contenciones mecánicas. Algunas de ellas tendrán que ver con cambios en los equipos, en la formación, en la gestión, en la atención… replicamos también aquí lo que nos cuenta el poster al respecto.
Qué facilita la eliminación de las contenciones mecánicas
- Cambios en la gestión:
- implicación de los responsables del centro o unidad (lo documentan así AR, AUS, CN, SZ)
- cambios en las políticas, guías y protocolos (como se hizo en AR, AUS, PN, SZ)
- inclusión de actitudes y valores en la evaluación del desempeño (según hicieron en AUS)
- acciones de motivación al trabajador (fueron importantes en IT)
- Cambios en la atención:
- implementaron una atención centrada en la persona (en AR, CN, ES, IT, SZ)
- una atención basada en el modelo de recuperación (en AR, AUS, SZ)
- trabajaron desde una atención con conciencia del trama (en AUS, CN, IT, SZ)
- atención basada en fortalezas (en CN)
- atención centrada en un cuidado intensivo (cuentan en SZ)
- atención basada en la relación (en ES, IT y SZ)
- con enfoque dialógico (en SZ)
- orientada a las buenas prácticas (IT)
- atención culturalmente apropiada (atendiendo a la diversidad cultural, como documentan en AUS)
- implementar un programa de seguridad de la persona atendida basado en la evidencia (otra de las herramientas documentadas en AUS)
- apertura de puertas en las unidades (IT)
- Sobre la formación:
- Documentan formación del personal (en AR, AUS, CN, ES, IT, PN y SZ)
- Además, formación específica en intervenciones ante una situación de riesgo (lo añaden CN, ES, IT )
- Sobre el uso la información:
- Tanto AUS, CN, IT, PN y SZ implementaron una recogida sistemática de información
- AR incluyó como medida dar información periódica al personal trabajador sobre el proceso que se estaba llevando a cabo
- En AUS y PN además se hizo un volcado hacia fuera difundiendo los datos al público general.
- Sobre supervisiones:
- AUS incluyó en el proceso supervisión clínica a todo el personal
- En SZ se incluyeron espacios donde poder compartir las ansiedades, miedos o preocupaciones, del equipo.
- En cuanto a la participación de las personas atendidas y sus familiares/cuidadores:
- Las visitas de los vínculos afectivos de las personas ingresadas en la unidad no tenían restricciones de horario (en CN)
- Contemplar su participación en la planificación de la atención (como se hizo en AUS, IT y PN)
- Incluirles en las toma de decisiones del servicio de salud (se hizo así en AUS y CN)
- Cambios en los equipos:
- equipos de respuesta para intervenciones en crisis (medida tomada en PN y SZ)
- inclusión de peers (pares, expertos por experiencia o agentes de apoyo mutuo) como personal laboral contratado (se incluyó así en unidades analizadas en AR, AUS e IT)
- inclusión de peers como voluntariado no remunerado (como se hizo en ES; en IT esta figura convivía con los pares contratados)
- aumento del personal (solo SZ documenta haber usado esta medida en el proceso)
- Otros: Sesiones de debriefing incluyendo a las personas atendidas (lo documentan así AR y CN)
Tras este trabajo, las conclusiones que alcanzaron las investigadoras fueron las siguientes (de nuevo, copiamos directamente del poster presentado).
Conclusiones: Los centros de atención a la salud mental libres de contención mecánica son iniciativas prometedoras que constituyen un desafío al statu quo[15], así como una prueba de que es posible cuidar sin atar. Dada la falta de evidencia sobre su utilidad clínica y la evidencia existente sobre los daños que produce[16], la contención mecánica puede considerarse una medida antiterapéutica y iatrogénica, que no puede justificarse en base a criterios de atención a la salud. La eliminación de la contención mecánica en los entornos de atención a la salud mental es un imperativo clínico, legal y ético inaplazable.
[DESCARGAR EL POSTER CUIDAR SIN ATAR (EN PDF)]
Como vemos, el motivo de este trabajo no era tanto hacer una revisión exhaustiva que revelara todas las unidades psiquiátricas a nivel internacional que no emplean contención mecánica, sino mostrar el hecho de que Cuidar sin Atar es una realidad en multitud de puntos de la geografía, distantes entre sí, con organización sanitarias diferentes, con sociedades diversas… y también apuntar los caminos que han seguido dichas unidades analizadas y que les han servido en su proceso. Por esta decisión del grupo investigador de que la divulgación de estas posibilidades es el principal objetivo, la difusión del poster es bienvenida (de ahí que en MIAH hayamos querido replicarlo para mayor difusión, añadiendo esta redacción escrita por si facilita la accesibilidad). También hay compañeros ya traduciendo el material a otras lenguas, como esta traducción al francés (Soigner sans Attacher, en traducción coordinada por Julien Martinez – [email protected] ).
Para preguntas sobre el poster original, podéis escribir a la compañera decidida en el equipo según aparece en el propio material: [email protected]
Hay una urgencia sanitaria y de vulneración de Derechos Humanos que no puede seguir esperando, hay que pensar cómo replicar esos procesos que ya otros han probado posibles para hacer el propio camino que haga realidad que en este territorio (y en todos) las contenciones, las correas y mirando más alto, toda coerción en psiquiatría… sean lo antes posible algo del pasado. Es posible, es necesario, es urgente. Y el tiempo está contando…
REFERENCIAS:
1. Nocete Navarro L, Carballeira Carrera L, López Álvarez I, Cocho Santalla, Clara Fernández Liria A. Percepciones y actitudes de los profesionales de salud mental en la contención mecánica. In: Beviá Febrer B, Bono del Trigo A, editors. Cuaderno Técnico “Coerción y salud mental Revisando las prácticas de coerción en la atención a las personas que utilizan los servicios de salud mental.” Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN); 2017. p. 109–67
2. Inchauspe Aróstegui JA, Valverde Eizaguirre M. La coerción en salud mental: conceptos, procesos y situación. In: Beviá Febrer B, Bono del Trigo A, editors. Cuaderno Técnico “Coerción y salud mental Revisando las prácticas de coerción en la atención a las personas que utilizan los servicios de salud mental.” Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN; 2017. p. 13–91.
3. Cocho Santalla C, Nocete Navarro L, López Álvarez I, Carballeira Carrera L, Fernández Liria A. Experiencia y actitudes de los profesionales de salud mental en torno a las prácticas coercitivas directas: revisión bibliográfica de estudios cualitativos. Rev la Asoc Española Neuropsiquiatría. 2018;38(134).
4. Naciones Unidas, Consejo de Derechos Humanos, Informe del Relator Especial sobre la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, 1 de febrero de 2013, A/HRC/22/25/53.
5. Naciones Unidas, Asamblea General. “Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad”, HR/P/PT/15.
6. Constitución Española. Boletín Oficial del Estado, 29 de diciembre de 1978, núm. 311, p. 29313- 29424.
7. Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI). Observaciones finales sobre los informes periódicos segundo y tercero combinados de España del Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad; 2019. CRPD/C/ESP/CO/2-3
8. Ashcraft L, Anthony W. Eliminating Seclusion and Restraint in Recovery-Oriented Crisis Services. Psychiatr Serv [Internet]. 2008 Oct 1;59(10):1198–202. Available from: https://ps.psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176/ps.2008.59.10.1198
9. Caldwell B, Albert C, Azeem MW, Beck S, Cocoros D, Cocoros T, et al. Successful seclusion and restraint prevention effort in child and adolescent programs. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2014 Nov;52(11):30–8.
10. Sterner C. Pennsylvania State Hospital Risk Management Summary and Indicator Report. Harrisburg, Pennsylvania, EEUU; 2019.
11. Australian Institute of Health and Welfare (AIHW). Mental health services in Australia [base de datos en Internet]. Canberra: AIHW, 2019 acceso 15 de enero de 2020]. Disponible en: https://www.aihw.gov.au/reports/mental-health-services/mental-health-services-in-australia/report-contents/summary-of-mental-health-services-in-australia
12. Emmenegger T. Institution, coercion and trauma: Freedom is a daily exercise. Can relationship-oriented intensive care reduce coercion in psychiatry? En: Good practice services: promoting human rights & recovery in mental health. Trieste: International School Franca e Franco Basaglia – The Practice of freedom; 2019
13. Romero, G. La mappa degli Spdc No Restraint [Internet]. E tu slegalo subito; 2017. [13/01/19]. Disponible en: http://www.slegalosubito.com/2018/07/25/la-mappa-degli-spdc-no-restraint/
14. Associazione Club SPDC no restraint. Eliminare la contenzione meccanica nei SPDC si può En: VIII Congresso Nazionale del SPDC No Restraint. Forgia, Italia: URP Azienda Sanitaria Locale Foggia; 2015
15. Naciones Unidas, Consejo de Derechos Humanos, Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, 28 de marzo de 2017. A/HRC/35/21.
16. Sailas EES, Fenton M. Seclusion and restraint for people with serious mental illnesses. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 1. Art. No.: CD001163.
(Completaremos esta entrada con futuras traducciones de las que podamos tener conocimiento, si es el caso)
