El pasado lunes 28 de septiembre, desde las agrupaciones de entidades baleares 3SalutMental y foQua (foro per la qualitat) organizaban una conferencia online gratuita sobre cómo eliminar las contenciones. Su protagonista era el psiquiatra italiano Roberto Zanfini, responsable de la unidad psiquiátrica en Ravenna (Italia), en la que han dejado de utilizar las contenciones mecánicas tras un trabajo de equipo y una capacitación y toma de conciencia de los profesionales que ha permitido que nadie haya sido atado en esa unidad desde agosto del 2016. La experiencia de Ravenna había sido ya tratada en nuestra web; y desde la Redacción de Mad in America Hispanohablante quisimos asistir también a esta conferencia para poder compartir una crónica con los y las lectoras.

Imagen con la que anunciaban la conferencia «Eliminar las contenciones es fácil si sabes cómo» en redes sociales

Antes de conocer el trabajo realizado en Ravenna para alcanzar las #0contenciones, escuchamos unas palabras de José Oriol Lafau, actual responsable de la Coordinación Autonómica de Salud Mental de las Islas Baleares, que explicó la voluntad de caminar hacia la contención cero en el territorio; y también tuvimos oportunidad de escuchar a Mar Abrines, activista y técnica de Obertament Balears desde su vivencia en primera persona. Compartió su testimonio de haber sido contenida mecánica y químicamente y el trauma que le supuso (también lo había compartido en su momento dentro de la campaña #0contenciones, que sigue abierta a recibir vuestros testimonios); recordó que al menos el 70% de las personas contenidas recuerdan la situación como un trauma añadido y destacó la necesidad de evitar esta práctica que el Relator de la ONU ha calificado como tortura.

Tras esas breves intervenciones comenzó la exposición que hizo Roberto Zanfini, responsable de la unidad de psiquiatría y urgencias psiquiátricas en Ravenna, que con una capacidad de 20 plazas de hospitalización es la unidad de referencia para una población de 400.000 personas.

Su charla comenzó viendo un video con una intervención médica y policial hacia alguien psiquiatrizado. El propio psiquiatra se puso a sí mismo de ejemplo para preguntar quién no se alteraría o incluso se pondría agresivo al ser retenido e ingresado contra su voluntad. Señaló lo problemático de que según la construcción de la narrativa psiquiátrica, en su discurso esa deja de ser la respuesta lógica y comprensible para defenderse de un tratamiento y decisiones que consideras injustas, para verse como un “síntoma” de la “enfermedad mental”, y desde ahí, como parte casi esencial del paciente. No es una reacción con sentido, sino que ES violento (o su patología le hace serlo). Este salto permite situarle fácilmente en un “otro”, que a su vez facilita la escalada de violencia desde el equipo sanitario. De hecho, Zanfini recordaba que a menudo las contenciones se llevan a cabo no sólo en momentos de tensión o agresividad sino después de ellos (como castigo, y aquí amplió con un ejemplo de su propia unidad: si alguien ha roto una puerta… ¿cuál es el sentido de atarle después, más allá de castigar? ¡La puerta ya está rota igualmente! ¿no será mejor poder hablar con la persona, pensar desde el equipo y con ella qué ha llevado a esa situación de tensión, pensarlo y trabajarlo juntos, en vez de castigar por además, supuestamente, «su bien», y complicar más con ese castigo cualquier vínculo y trabajo conjunto posterior?). O también a menudo, las contenciones se llevan a cabo antes, si se prevé que puedan darse momentos de agresividad. Pero, ¿qué instrumentos tiene un profesional para prever que otra persona va a ser violenta. o prever que la situación que teme pueda en efecto materializarse? Ahí entra el criterio totalmente subjetivo del profesional sanitario, siendo determinante el poder y la relación que el profesional está estableciendo con ese poder que ahí ejerce.

Una realidad que aparecería varias veces en la charla es que en la unidad en la que trabaja Roberto Zanfini parte de las personas ingresadas están allí de forma forzosa. En el marco de un tratamiento obligatorio, no voluntario, como el que de hecho existe en Italia bajo la figura del TSO (tratamiento sanitario obligatorio), ¿se puede conseguir que la persona se fíe, confíe en el equipo médico que le atiende? No necesariamente ha de fiarse siempre ni actuar siempre según el criterio del equipo, ya que su tarea nunca es sustituir la voluntad de la persona por la del equipo profesional. Pero es imprescindible ser capaces de construir cierta confianza, y desde luego que el trato dado por el equipo profesional se base en el respeto y nunca en la humillación ni el abuso de poder. Siendo conscientes del trauma y la violencia de las contenciones o de otras intervenciones en las que la policía saca a alguien de su casa, por ejemplo, para llevarle por la fuerza al hospital… ese punto de conciencia llevará a un “hacer distinto”. ¿Cómo vincularnos luego con esa persona? ¿cómo recuperar su confianza? ¿cómo poder hablar y pensar juntos sobre sus problemas vitales? Zanfini destacó en varios momentos de la exposición esa importancia del vínculo, de la parte relacional, de aprovechar los momentos compartidos, desde la terapia a la entrega de medicación, para, abriendo tiempo y espacio para la conversación, construir esa relación terapéutica.

Otra de las preguntas que se hizo el psiquiatra durante su exposición y a raíz de la vivencia en su unidad, en la que llevan estos cuatro años sin realizar ninguna contención mecánica, era: ¿somos competentes porque no estamos atando… o no estamos atando porque, en efecto, somos competentes? En otras palabras… ¿no atar te hace ser mejor profesional, o es gracias a que eres buen profesional que estás sabiendo atender a tus pacientes sin recurrir a una práctica que no puede considerarse más que un fracaso terapéutico?

También quiso desmentir algunas cosas que se dicen con frecuencia sobre la ausencia de contenciones en las unidades que no están atando a sus pacientes. Entre ellas, aducir que no hay registros (pero sí estarían siendo usadas); o achacar las #0contenciones a cosas como que utilizan en su lugar bloqueos físicos o contención física (consistente en restringir el movimiento del paciente pero sin correas, siendo la fuerza y el cuerpo de los trabajadores lo que utilizan para tumbar o inmovilizar a la persona así “contenida”, como hemos visto hacer en ocasiones a personal de seguridad, con el riesgo obvio que también implica), o a que utilicen mayor cantidad de psicofármacos; o alegar que ha subido el número de accidentes laborales o agresiones sufridas por el personal sanitario; o decir que pueden no utilizar las contenciones mecánicas porque están rechazando atender pacientes más “difíciles”… o finalmente que no tienen correas pero las usarían de tenerlas.

Tabla donde mostró el número de contenciones anual en la unidad dirigida por Roberto Zanfini en Ravenna. Marca cómo iniciaron camino el año 2000 con más de 140 contenciones anuales, que bajaron a 126 en 2001 y a 52 en 2002, con el registro como principal medida tomada entonces. Con picos de subida en 2003 y entre 2007 y 2010, sin bajar de forma lineal, y con el importante descenso desde 2011, siendo los datos de 3 contenciones realizadas en 2012, 2 en 2013, 5 en 2014, otras 5 en 2015, 3 en 2016, y 0 desde entonces.

Frente a todas estas afirmaciones, el médico fue explicando apoyándose en los datos y las imágenes de la presentación, cómo su realidad cotidiana se aleja de esas suposiciones. Incluso explicó algo que nos puede resultar sin duda contradictorio al pensar en abandonar una práctica como esta: que en su recurso sí tienen correas y sí tienen también un protocolo que explica cuándo y cómo usarlas. Para Zanfini es determinante que, existiendo esa posibilidad, lleven hasta hoy más de cuatro años sin recurrir a ellas porque siempre han podido encontrar una manera alternativa de enfrentarse a cada situación que surgía, otras formas de acompañar el sufrimiento y de acompañar o salir también de los momentos de mayor tensión o agitación. Han trabajado en aprender y poner en práctica esas otras maneras, se han concienciado del fracaso terapéutico que supone la contención hasta el grado de que, aun existiendo la opción como último recurso, y teniendo un porcentaje de hospitalizaciones forzosas, llevan de facto todo este tiempo sin atar a ninguno de sus pacientes sin que eso implique aumentar medicación, ni situaciones violentas o agresiones para el personal, ni desresponsabilizarse de pacientes complejos…

Tabla con la que mostró la relación entre el número de contenciones anual y el de accidentes o episodios de agresión vividos por el personal laboral trabajando en la unidad. El menor uso de contenciones (en la línea oscura azul) no se relaciona con ninguna subida de agresiones ni accidentes laborales (reflejados en la línea clara de color rosa)

La segunda parte de la exposición se centró en la metodología que utilizaron. No hay un solo camino para acabar con las contenciones y todos comparten algo que nos recordaba Mar Abrines al inicio: lo indispensable es la decisión de querer no atar. Pero en cualquier caso, conocer las experiencias que lo han conseguido ya, además de ser esperanzador, puede ser útil y dar pistas para replicarlo. ¿Qué ha servido en otras unidades italianas de psiquiatría que están atendiendo sin recurrir a las contenciones mecánicas, como la de Carpi en Módena, la de San Giovanni en Bologna o esta de Ravenna que dirige Roberto Zanfini?

Zanfini recuerda un cambio fundamental que llegó en 2011 cuando, conscientes del fracaso terapéutico que suponían estas contenciones y entendiéndolas como elemento centinela que alerta de algo que debía de haberse hecho de otro modo en la atención proporcionada, decidieron que además del detallado registro de cada contención que llevaban años haciendo y que ya había supuesto por sí solo un importante descenso de su utilización… era necesaria la monitorización de las mismas, presencialmente. Que alguien estuviera atado implicaba que debía tener la asistencia continuada, presencial y no con cámaras, de un profesional (como de hecho indica también la ONU, que la vigilancia por cámaras no puede sustituir al acompañamiento presencial), así que la sensación compartida por los profesionales pronto fue que puestos a estar al lado de la persona, mejor que no estuviera atada para permitir la conversación, algún trabajo terapéutico, y en definitiva la relación y el vínculo.

También hacer públicos los datos de las contenciones, los registros al respecto por cada unidad y recurso, hizo que hubiera una suerte de “competencia” en el mejor de los sentidos: si allí no han contenido, ¿por qué nosotros sí lo hemos hecho? Si en Ravenna lo han conseguido, ¿por qué no íbamos a poder nosotros?

Al ver las estadísticas en su unidad, se ve también que la reducción de las contenciones hasta su eliminación no fue un proceso que avanzara linealmente, sino que tuvo sus picos y repuntes (que también les permitieron analizar cosas a evitar). El aumento de las contenciones entre 2002 y 2003 se relaciona con un cambio en la planta de hospitalización que supuso menos espacio físico -y que después se corrigió-; mientras que el aumento en el periodo entre 2007 y 2010 se relaciona con unos cambios en la organización interna que incluyeron reglas para las personas ingresadas (con horarios rígidos que afectaban a las actividades que podían o no hacerse, los espacios en los que se podía o no estar dentro de la unidad y normas sobre consumo de cigarrillos, café, comidas, etc…) De estos datos sacaron también aprendizajes: no tener en cuenta las necesidades individuales de las personas ingresadas y atenerse a unos protocolos restrictivos generalizados, lejos de favorecer el bienestar o la recuperación generaba de nuevo un clima tenso, de control más que de cuidados, que afectaba a la agresividad que se vivía en la planta y aumentaba la conflictividad.

A nivel estructural y arquitectónico, también enumeró algunos aprendizajes. Habían resultado positivas acciones como la eliminación de los barrotes en las ventanas; retirar las cámaras de vigilancia (que ellos mismos habían colocado pensando que podrían ser de ayuda, pero reconociendo el error puesto que no se usaban como ayuda para los cuidados sino como instrumento de control que viciaba la relación); también aumentar el número de habitaciones individuales y respetar cierta privacidad; poder contar con un espacio amplio, más familiar y acogedor que clínico, en el que poder moverse sin restricciones y teniendo una parte que además pudiera estar al aire libre… En definitiva, entender y pensar las unidades intentando no replicar las arquitecturas del fracaso que conocemos y tantas veces son la norma.

En esta diapositiva nos resumía algunas cosas del contexto que sumaron a favor de la eliminación de las contenciones, entre ellas, el empoderamiento de parte de las asociaciones de usuarios y de familiares que denunciaban esta práctica; el apoyo de las Consejerías implicadas y de los poderes sanitarios locales; la «competición» que de alguna manera se establecía con otras unidades con el logro de las #0contenciones en su haber y poder compartir con ellas estrategias; la publicación y difusión de los datos y registros -y los avances en el camino-; y también la sensibilidad creciente de las instituciones.

Durante la exposición, Zanfini nombró también otras buenas prácticas que les ayudaron a llegar a las cero contenciones y tenían que ver con la coordinación con otros servicios y recursos. Entre ellos, la integración con otros servicios de salud mental fuera del ingreso; también el desarrollo de un protocolo conjunto con otras áreas de su propio hospital como el protocolo para casos de agitación en intoxicaciones que desarrollaron con Urgencias; y por último un trabajo conjunto con la policía, el ayuntamiento y el poder judicial, ya que en su territorio son los tres estamentos implicados en la aplicación del TSO, el tratamiento sanitario obligatorio por el que las personas pueden verse ingresadas contra su voluntad.

Un área que Zanfini nombra como determinante para el cambio conseguido fue la que tenía que ver con la cultura interna, clínica y organizativa, del equipo de trabajo. Era imprescindible cambiar la manera de pensar, con respecto a los pacientes, con respecto a las contenciones, con respecto al propio trabajo en la unidad. Para ello, trabajaron inicialmente con la misión y visión del trabajo, individual y colectiva: ¿para qué vengo, para qué venimos a trabajar? Porque si nuestra principal labor es vigilar, si venimos a controlar… para eso no hace falta ningún profesional sanitario.

En su unidad compartieron también reflexiones colectivas sobre el modelo biomédico a fin de poder deshacer algunas de sus trampas, y poder pasar del modelo más biologicista a otro donde el síntoma no es el centro. Nadie es ingresado por sus síntomas en sí, y la misión del profesional sanitario no es que desaparezcan; sino que el ingreso sucede si esos síntomas están dificultando llevar la vida que se quiere llevar, y lo que busca el profesional es que de nuevo pueda compatibilizar esa vida que elige llevar con los síntomas con los que conviva. El reflejo de esto en la planta tuvo que ver con instaurar unas pautas para un tratamiento psicosocial que pusiera de manifiesto las habilidades y fortalezas de las personas ingresadas. Y para ello, se redujo el tiempo de inactividad; se sustituyeron las reglas “no se puede / no se puede / no se puede…” por planes individuales con acuerdo y responsabilización mutua del paciente y del equipo profesional; se sumó en la medida de las posibilidades a la familia o al entorno al proceso terapéutico; y se trabajó en establecer directrices objetivas más allá de criterios arbitratrios de X o Y profesional. También fue importante trabajar en torno al tiempo: poder darse el tiempo necesario para cada intervención, no forzándolo por motivos organizativos internos ajenos a las necesidades de las personas hospitalizadas; y como clave básica, pasar del modelo de tratar y hacer AL paciente a hacer CON el paciente.

Con esto nos acercamos ya a algunas de las conclusiones y aprendizajes finales. Para Zanfini, estar en una unidad donde no hay contenciones porque se quiere y se ha aprendido a gestionar de otra manera las tensiones o la posible agresividad, facilitará que también el empleo de psicofármacos sea menor, podremos utilizar el mejor vínculo relacional y terapéutico también para reducir el empleo de fármacos, y veremos reducido también el número de accidentes laborales o de bajas médicas de los profesionales allí trabajando, lo que además de redundar en una mejor atención supone un ahorro económico. Así pues, además del imperativo ético, clínico y terapéutico que insta a eliminar las contenciones, podemos sumar como ventaja añadida de las #0contenciones el bienestar de los propios profesionales en planta y la reducción del coste económico por paciente tratado. 

Tras haber compartido su experiencia y aprendizajes, hubo tiempo aún para algunas preguntas del público asistente a la conferencia online. En sus respuestas Zanfini también mostraba las luces y sombras de su trabajo profesional, y por momentos nos dolía sentir tibios algunos de sus posicionamientos sobre, por ejemplo, la necesidad de ingresos involuntarios. También amplió en las respuestas finales la información sobre el equipo profesional en su unidad, que cuenta con 6 psiquiatras y con un grupo de enfermería que intentan lo más estable posible y que actualmente cuenta con un total de 28 personas tituladas en enfermería y 4 auxiliares. El psiquiatra destacó la importancia fundamental que tiene el equipo enfermero al ser quien pasa más tiempo cada día con los y las pacientes ingresadas. Además allí no hay ninguna especialidad de salud mental para enfermería, con lo cual cuando llega personal nuevo lo hacen con unas competencias básicas y se prevé una formación específica a la llegada a la unidad, que incluye formación y acompañamiento continuado de otros profesionales con más experiencia en la planta, y un mínimo de dos sesiones formativas al mes donde adquirir también otras competencias específicas. Esto, sumado a la necesidad de capacitación general, supone un modelo de formación continua del profesional trabajando en la unidad: tienen formaciones específicas sobre gestión del riesgo suicida y la heteroagresividad; y todo el personal está implicado de forma que cada persona formada puede ser a su vez formadora de otras trabajadoras a su vez. En cualquier caso, incluso en rachas en las que ha habido varias incorporaciones de personal nuevo al equipo, como en el trabajo cotidiano no ven que se empleen medidas como las contenciones, estas dejan de ser una opción que el equipo valore. 

Cerca del final nos compartía esta diapositiva con parte de sus conclusiones, y animando a continuar la investigación para seguir confirmando sus hipótesis: que una intervención estructural, organizativa, clínica y formativa puede reducir y hasta eliminar las contenciones; que las #0contenciones, el NoRestraint, Cuidar Sin Atar… es una técnica de trabajo que puede ser aprendida; y que la ausencia de contenciones es un cuidado ético, que evita daños físicos y psicológicos a las personas atendidas, y que además ocasiona menos accidentes laborales y menos jornadas de trabajo perdidas en bajas médicas del personal, y se relaciona con un menor uso de psicofármacos.

Que desde el equipo rechacen utilizar las contenciones si alguien lo propone, que recuerden el riesgo innecesario que suponen y que se saben capaces de encontrar alternativas como vienen haciendo cada día en su trabajo por más de cuatro años seguidos con #0contenciones en su haber, demuestra que trabajar sin contenciones no es ya una idea de ningún iluminado, sino una técnica, una forma de trabajar, no solo deseable sino posible, especialmente a través de la formación y capacitación a todo el equipo profesional. 

En su unidad lo sienten ya un patrimonio compartido que desde esta charla pretendían acercarnos un poco, y del mismo modo, eso intentábamos hacer desde MIAH al redactar esta crónica: amplificar el eco de la charla, difundir que hay prácticas de cuidado sin atar que son realidades desde hace años, y subrayar que las #0contenciones además de ser una necesidad ética y terapéutica son una posibilidad real, hoy-ahora-YA (y ojalá desde ayer).

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