«El aislamiento y la contención no alivian los síntomas psiquiátricos», afirmaba en el año 2000 Charle Curie, entonces subsecretario de la Oficina Estatal de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (OMSHA) de Pensilvania, «el uso del aislamiento y la fuerza física solo incrementa el sufrimiento de los pacientes y puede acabar produciendo un daño grave sobre ellos y el personal, un trauma emocional o incluso la muerte».
En ese momento presentaba el Programa de reducción de la contención y el aislamiento1, que finalmente ganaría el Premio a la Innovación otorgado por el Gobierno de los Estados Unidos.
«El aislamiento y la contención no son tratamientos, sino que reflejan un fracaso en el tratamiento».
En los tres años anteriores, los entonces nueve hospitales públicos de Pensilvania habían reducido en un 74% los casos en los que utilizaban la contención y el aislamiento, y en un 96% el tiempo que las personas estaban sometidas a ellos, sin aumentar las agresiones ni las lesiones y sin aumentar el gasto.
En la actualidad, los diez hospitales de los que se encarga la OMSHA son centros libres de contención mecánica (desde 2015) y de aislamiento (desde 2013). La contención química está prohibida desde finales de los años 90.
El sistema de atención de Pensilvania
El estado de Pensilvania se encuentra en el noreste de los Estados Unidos, al sur del Estado de Nueva York. Con cerca de 13 millones de habitantes, es el sexto estado más poblado del país. Actualmente dispone de 6 hospitales psiquiátricos que en el mes febrero de 2018 censaron un total de 994 atenciones a personas con problemas de salud mental y adicciones. La OMSHA, que coordina estos 6 centros, también proporciona atención en dos servicios para personas con problemas de salud mental que han cometido delitos (llamados centros de servicios forenses), una unidad de cuidado de larga estancia (de 159 camas) y un programa para menores con problemas de salud mental que han cometido delitos.
En 1990 este sistema de atención inició un trabajo de transformación de sus servicios hacia un “enfoque de recuperación y resiliencia”. Este enfoque trataba de ayudar a las personas a tener control sobre sus vidas en lugar de ser controlados por un sistema o sus profesionales, algo claramente incompatible con el uso de la contención, que en muchos casos -señalaba Curie- produce sufrimiento y retraumatización. Por ello iniciaron un intenso trabajo que años después acabaría en la eliminación de las contenciones mecánicas y el aislamiento tanto en los hospitales psiquiátricos como en los centros forenses.
La experiencia de Pensilvania: elementos clave en la eliminación de las contenciones
En un trabajo publicado en 2015 se mencionan cuatro elementos centrales, de cuya combinación resultó el cambio de modelo de Pensilvania: formación, monitorización, revisión de políticas y cambio cultural.
Formación
El modelo de Pensilvania hace énfasis en la formación del personal (que incluyó programas como “Respeto”) centrándose en el manejo de crisis y desarrollo de habilidades no ofensivas, además de las técnicas de desescalada verbal2. Se introdujeron además equipos de respuesta que aseguraran la organización en una intervención en crisis. Todo el personal recibe sesiones de formación anuales por política de la OMSHA.
Monitorización
La recogida de datos y la transparencia en su difusión es sin duda uno de los puntos fuertes del modelo pensilvano. El desarrollo de un sistema de recogida de datos a nivel estatal permitió monitorizar el uso de contención y aislamiento, así como medir el impacto de las medidas que se tomaron para eliminarlas. “Elegimos hacer públicos estos datos, disponibles para los defensores de los pacientes, los medios de comunicación y los gestores”, decía Curie en su presentación. Desde el año 2009 se elabora un informe mensual que puede consultarse desde su web y que monitoriza diversos indicadores de calidad, además del uso de la contención y el aislamiento, como el número de accidentes, el número de caídas, utilización de medicación, etc.
Revisión de políticas
En 1999 se dirigió a los hospitales la primera política con el fin último de eliminar las contenciones. Desde entonces han sido varias las modificaciones hasta su versión más reciente. El modelo proporciona una guía amplia y detallada en la que se recoge la filosofía de cuidado y que aborda aspectos como la información a familiares, la formación que debe recibir el personal, las sesiones de debriefing (reuniones posteriores al incidente crítico o episodio de contención en las que se evalúa la situación), la monitorización, y los aspectos más importantes sobre las técnicas de contención y aislamiento.
Cabe destacar que ya en 1997 se estableció que los episodios de aislamiento y contención no deberían superar los 30 minutos de duración, y que las prescripciones de medicación “si precisa” se eliminaron en el año 2005. Además, si bien la contención física (sujetar a una persona con las propias manos del profesional) se utiliza ocasionalmente (en concreto en el pasado mes de febrero la suma total de contenciones físicas en todos los hospitales fue de 37 y entre todas sumaron una duración de 2,42 horas), está estrictamente prohibida la utilización de técnicas que mantengan a la persona en el suelo y/o boca abajo (como se permiten por ejemplo en Reino Unido).
Cambio cultural
Es difícil concretar los factores que podrían citarse en este apartado, bien por ser característicos de Pensilvania o por no serlo (o no con tanta fuerza) de nuestros medios.
Uno de los cambios que señaló Curie en el año 2000 en la cultura hospitalaria, que apareció durante el trabajo para eliminar las contenciones y el aislamiento, fue que “nuestros pacientes dicen que el personal les escucha más y ahora están implicados activamente en el proceso de tratamiento (…) el rol del usuario se ha transformado desde uno de impotencia a otro de alianza”.
Un aspecto que se ha señalado crucial en la transformación de Pensilvania es la acción del movimiento por la eliminación de contenciones en el estado. Fue el trabajo de grupos de profesionales y activistas el que impulsó el cambio cultural que empezó a principios de los años noventa.
La participación de activistas defensores de los pacientes (término que hemos preferido para traducir advocate) que muchas veces son personas que han experimentado el ser atendidas en los servicios, es importante en el estado de Pensilvania. Son considerados por política de la OMSHA portavoces de las personas atendidas que pueden implicarse en el cuidado (siempre que la persona así lo desee), siendo miembros reconocidos del equipo de tratamiento. Ya en 1995 el gobierno estatal tenía “activistas defensores” independientes asignados a cada hospital, que proporcionaban a los pacientes protección de sus derechos.
Unas palabras finales
Si bien Charle Curie reconoció las estrategias del modelo como “seguras y replicables” hace casi 20 años, no es nuestra intención presentar el modelo pensilvano como algo acabado y a imitar, ni como un modelo absolutamente libre de coerción.
Sin embargo, nos parece un ejemplo sobre cómo el compromiso con una forma de entender a la persona y al cuidado pueden resultar en la eliminación de las contenciones mecánicas en los servicios de salud mental, sin un gran número de personal (en el año 2000 la media de personal para una unidad de 32 camas era de dos enfermeras y cuatro auxiliares psiquiátricos), sin utilizar métodos como la contención química o el aislamiento y sin que se produzcan más lesiones o agresiones.
Probablemente el hecho de que no se considere un modelo terminado y siga trabajando en la transparencia y la mejora de la calidad en sus servicios es también una de las claves del éxito en la eliminación de las contenciones mecánicas en el estado de Pensilvania.
- La Organización Mundial de la Salud establece las siguientes definiciones para la contención y aislamiento:
- Aislamiento: aislar a una persona de las demás restringiendo físicamente su capacidad de salir de un espacio definido.
- Contención física: imponer una limitación manual del movimiento de una persona (de todo el cuerpo o de una parte), a menudo utilizando la fuerza.
- Contención mecánica: utilizar dispositivos (como correas, cuerdas, cadenas, grilletes o tela) para restringir la capacidad de la persona para mover libremente todo su cuerpo o una parte de él.
- Contención química: utilizar una medicación que no forma parte del tratamiento de una persona, con el fin de restringir su libertad de movimiento y/o controlar su conducta.
2. Las técnicas de desescalada verbal hacen referencia a un conjunto de herramientas comunicativas dirigidas a la resolución de conflictos.
