Una nueva revisión no encuentra evidencia de que la Terapia Electroconvulsiva (TEC) funcione, pero hay mucha evidencia de pérdidas de memoria severas.

El 3 de junio publiqué, junto a mis compañeros, la última de mis seis revisiones de la investigación sobre la terapia electroconvulsiva (TEC), en la revista estadounidense Ethical Human Psychology & Psychiatry [1]. Presumiblemente, ya que concluía que la TEC debería ser inmediatamente suspendida en espera de investigaciones de mayor calidad, el artículo recibió una cobertura significativa por parte de la BBC y otros medios de comunicación en Europa.

Mi primer contacto con la TEC fue en 1973, en un pabellón psiquiátrico del Bronx. Era un ayudante de enfermería bastante ingenuo de 21 años. Me encantaba el trabajo, pero no sabía por qué, cada lunes, miércoles, y las tardes de los viernes, siempre aparecían cinco o seis mujeres mayores, formando una fila de sillas en el pasillo. Normalmente, sin embargo, una o dos de ellas temblaban de miedo. Ocasionalmente una salía de la fila, bien gritando o bien de puntillas para pasar desapercibida. Eran arrastradas de nuevo a la fila.

Cuando descubrí que estaban esperando a recibir electrochoques quedé fascinado. Me ofrecí voluntario para sentarme con ellas según iban saliendo de la anestesia general, después de los choques y las convulsiones. Me preguntaban: “¿Dónde estoy?” “¿Quién soy?” “¿Por qué me late la cabeza?” “¿Qué me han hecho?” Una mujer me preguntó, llorando, “Pero ¿por qué me han hecho algo así?”.

Entonces llegó el día en el que se me permitió entrar a mirar, junto a otros estudiantes de medicina. El psiquiatra preguntó, “¿a alguien le gustaría apretar el botón?” Los cinco nos adelantamos con entusiasmo. Mientras el cuerpo de la mujer vibraba, los dedos de los pies temblaban, me fui. Me vi a mí mismo en el aparcamiento, con náuseas. No sabía nada de la investigación sobre este tratamiento. Solo estaba teniendo, literalmente, una reacción gastrointestinal que me decía que algo iba horriblemente mal. 

Mi siguiente contacto fue durante mi primer trabajo como psicólogo clínico en el Reino Unido en 1980. En una reunión de personal, esperé a ver si alguien sacaba el tema del hombre que había muerto el día anterior en la mesa de TEC. Nadie lo hizo. Así que lo hice yo. El psiquiatra dijo, “eso no es asunto tuyo y me siento personalmente ofendido por tu insinuación de que lo matamos nosotros”. Cuando me negué a guardar silencio me retiraron físicamente de la sala. Sabiendo que en sus notas decían “TEC contraindicada – problema cardiaco grave”, el trabajador social y yo volvimos por la tarde y fotocopiamos la página. Como anticipamos, la página pronto desapareció del historial del hombre. Durante dos años traté de que el hospital, las Autoridades Sanitarias, el gobierno, y los organismos profesionales pusieran interés en la página y en el caso. No lo conseguí. Pero no lo olvidé.

Así que, como académico, muchos años después, 20 de ellos trabajando como profesional de la salud mental y gestor de servicios de salud mental, publiqué mi primera revisión de la literatura de investigación en TEC, con el estimado psicólogo clínico inglés Richard Bentall [2]. Quedamos sorprendidos al descubrir que sólo había 11 estudios controlados por placebo. El placebo para el TEC se llama “TEC-simulada”, en el que se administra el anestésico general pero no la electricidad, por lo que no se produce la convulsión.

También nos sorprendió que la última de las 11 investigaciones hubiera tenido lugar en 1985. Cerca de la mitad de estos estudios, muy antiguos, de poca calidad y a pequeña escala, descubrieron una elevación temporal del estado de ánimo en casi un tercio de los pacientes. El resto de los estudios no encontraron diferencias entre la TEC y la TEC-simulada. Ninguno encontró alguna diferencia entre los dos grupos más allá del tiempo de la última TEC de la serie (normalmente alrededor de 10). También resumimos la investigación que mostró que la TEC causa disfunción cognitiva, principalmente amnesia retrograda (pérdidas de memoria de los eventos vitales pasados), que es permanente entre el 12 y 55 por ciento, dependiendo en parte si se le pregunta al psiquiatra o al paciente. Esta pérdida de memoria es particularmente común en mujeres y personas mayores, dos grupos a los que, paradójicamente, se les aplica TEC con más frecuencia que a otras personas. 

Algunos defensores de la TEC tratan de explicar la falta de ECAs (ensayos controlados y aleatorios) durante 35 años (57 en los EE.UU.) alegando que sería poco ético negar a los pacientes suicidas un tratamiento que ellos “saben” que funciona. Tal afirmación no solo posiciona a quien habla fuera del dominio de la medicina basada en la evidencia, sino que ignora el hecho de que ni un solo estudio respalda la afirmación, tantas veces hecha, de que la TEC salva vidas y previene suicidios.2

Otra respuesta a la falta de ECAs es que, aunque son de hecho el estándar de oro para establecer la eficacia, existen otros muchos tipos de estudios que sugieren que funciona, incluyendo las comparaciones entre la TEC y los antidepresivos. Otra de nuestras revisiones [3] analizó todos los estudios de este tipo en un periodo de siete años desde 2009 y no encontró pruebas sólidas de que la TEC funcione, en gran medida (pero no exclusivamente) porque casi ninguno de los estudios proporcionó datos de seguimiento. 

Otra respuesta a nuestras revisiones es “vuestro trabajo debe estar sesgado porque cinco meta-análisis de los estudios de TEC placebo dicen que funciona”. Y esto es lo que nos trae a esta revisión que publiqué el mes pasado, junto a Irving Kirsch, de la Facultad de Medicina de Harvard. Esta vez no solo evaluamos los 11 estudios, con más detalle que nunca, utilizando una escala de calidad de 24 puntos, sino que también realizamos el primer análisis de los propios meta-análisis. 

Nuestro resumen sintetiza los resultados: 

Los meta-análisis ponen poca o nula atención a las múltiples limitaciones de los estudios que incluyen. Los 11 estudios tienen una puntuación media de calidad de 12.3 sobre 24. Ocho de ellos puntuaron 13 o menos. Solamente cuatro estudios describieron sus procesos de aleatorización y prueba de ciego. Ninguno demostró de manera convincente que fueran doble ciego. Cinco comunicaron selectivamente sus resultados. Solo cuatro informaron de las puntuaciones de los pacientes. Ninguno evaluó la calidad de vida. Los estudios son pequeños, con una media de 37 personas. Cuatro de los 11 estudios encontraron que la TEC había sido significativamente superior a la TEC-simulada al final del tratamiento, cinco no encontraron diferencias significativas y dos encontraron resultados mixtos (incluyendo uno en el que los psiquiatras informaban de las diferencias, pero no los pacientes). Solamente dos estudios de mayor calidad proporcionaron datos de seguimiento, uno produjo un tamaño del efecto cercano al cero (.065) orientado a la TEC, y el otro un tamaño del efecto pequeño (.299) a favor de la TEC-simulada2.

Concluimos que los estudios eran tan inadecuados desde el punto de vista metodológico que los meta-análisis no deberían haber llegado a ninguna conclusión sobre su eficacia. Terminamos con la siguiente recomendación: 

Dado el alto riesgo de pérdida de memoria permanente y el pequeño riesgo de mortalidad, este largo fracaso para determinar si la TEC funciona o no significa que su uso debería ser inmediatamente suspendido hasta que una serie de estudios bien diseñados, aleatorizados y controlados con placebo hayan investigado si realmente hay beneficios significativos contra los cuales se puedan sopesar los significativos riesgos probados [2]

En nuestro comunicado de prensa, Kirsch comentó: 

No creo que muchos defensores de la TEC entiendan lo fuertes que son los efectos del placebo para un procedimiento como la TEC. El hecho de que no se haya encontrado ningún beneficio significativo a largo plazo en comparación con los grupos placebo es especialmente preocupante. Sobre la base de los datos de los ensayos clínicos, la TEC no debería ser utilizada en personas deprimidas. 

Un comentario sobre nuestro artículo por parte de Richard Bentall, coautor de mi primera revisión 10 años atrás, sugería que éramos demasiado generosos con nuestras puntuaciones de calidad y describió la TEC como “un fracaso memorable de la medicina basada en la evidencia” [4]

Estamos encantados de que el director del Instituto Nacional de Excelencia Sanitaria y Asistencial del Reino Unido (NICE) (el Dr. Paul Chrisp), que redacta nuestras guías de práctica nacionales, haya accedido inmediatamente a revisar las recomendaciones del NICE sobre la TEC tomando en consideración nuestro estudio, y que la presidenta del Real Colegio de Psiquiatría (la Dra. Wendy Burn) haya remitido nuestra revisión a su comité de TEC para que sea considerada en relación a la próxima actualización de su Declaración de Posicionamiento frente a la TEC.

Cuarenta expertos, entre los que se encuentran psiquiatras, otros profesionales de la salud mental, investigadores, receptores de TEC y familiares, han escrito a todos los servicios de atención a la salud mental del Reino Unido que todavía utilizan TEC (cuyo uso está disminuyendo de manera gradual pero constante), y al Ministro de Sanidad, para pedir que, conforme a los principios de la medicina basada en la evidencia, se suspenda el tratamiento TEC hasta que se investigue adecuadamente su eficacia. Numerosas unidades de TEC del Reino Unido han sido cerradas para que los anestesistas y enfermeros pudieran ser transferidos a tareas que indiscutiblemente salvan vidas. Esperamos que algunos gerentes decidan discretamente no reabrirlas. 

Se enviará una carta similar a la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos.

 

REFERENCIAS

  1. READ, J., KIRSCH, I., McGRATH, L. (2020). Electroconvulsive Therapy for depression: A Review of the quality of ECT vs sham ECT trials and meta-analyses. Ethical Human Psychology and Psychiatry, doi:10.1891/EHPP-D-19-00014
  2. READ, J., BENTALL, R. (2010). The effectiveness of electroconvulsive therapy: A literature review. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 19, 333-347.
  3. READ, J., ARNOLD, C. (2017). Is electroconvulsive therapy for depression more effective than placebo? A systematic review of studies since 2009. Ethical Human Psychology and Psychiatry, 19, 5-23.
  4. BENTALL, R. (2020). http://cepuk.org/2020/06/04/guest-blog-by-richard-bentall-ect-is-a-classic-failure-of-evidence-based-medicine/

Artículo traducido por Itxaso Gardoki, publicado originalmente en la revista digital Psychology Today

John Read