En febrero de 2018 la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) publicó el nº20 de sus cuadernos técnicos dedicado a la Coerción en Salud Mental. Este documento es producto de un grupo de trabajo coordinado por Begoña Beviá y Águila Bono y pretende arrojar luz sobre el estado de la cuestión así como proponer alternativas de atención respetuosas e informar sobre experiencias en este sentido.
Publicamos un fragmento del capítulo 6 del citado documento, que supone una revisión sobre estrategias, experiencias y herramientas evaluadas para emprender un cambio en la cultura de los servicios de salud mental que conduzca a la abolición del uso de la coerción. Recomendamos la lectura completa del cuaderno por su riqueza de perspectivas.
El presente informe tiene por objeto aportar información sobre intervenciones y prácticas dirigidas a prevenir el uso de medidas coercitivas en los servicios de salud mental de adultos, con el fin último de, sobre esta base, proponer medidas orientadas conseguir la eliminación de la coerción en nuestro medio. La información ha sido obtenida mediante la búsqueda bibliográfica de estudios publicados en diversos bancos de datos.
- ANÁLISIS DE LA BIBLIOGRAFÍA SOBRE PREVENCIÓN DE LA COERCIÓN EN LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE ADULTOS
La supresión de todas las formas de coerción es una demanda constante de las asociaciones de usuarios y de organismos internacionales como puede verse en el informe de marzo de 2017 del relator especial de la ONU sobre la Salud Mental, Dainius Pūras (Naciones Unidas. Consejo de Derechos Humanos, 2017). La Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad promueve (artículos 17y 18) la libertad y seguridad de las personas con discapacidad y la protección contra la tortura y otros tratos o penas inhumanos y degradantes (Naciones Unidas, 2006). La aprobación de esta Convención en la mayoría de los países occidentales, uno de cuyos principios fundamentales es la no discriminación por padecer una discapacidad (en este caso mental), ha supuesto una importante ayuda a las demandas desde diferentes ámbitos para que se elimine la coerción en el abordaje psiquiátrico.
La perspectiva de los Derechos Humanos incide en que en cualquier circunstancia hay que garantizar estos en igualdad de condiciones. Desde el ámbito sanitario muchas asociaciones profesionales también entienden que la coerción no debe ser considerada terapia y abogan por su limitación o supresión. Recientemente la Organización Mundial de la Salud ha publicado un documento para conseguir este objetivo: “Estrategias para terminar con el uso de la reclusión, la restricción y otras prácticas coercitivas” (WHO, 2017). Por otra parte, los estudios muestran de forma sostenida (Barbui & Saraceno, 2015; Fuller Torrey & Lamb, 2010; McLaughlin, Giacco, & Priebe, 2016; Stefan Priebe et al., 2008; Stefan Priebe & Turner, 2003; Sashidharan & Saraceno, 2017; Undrill G, 2007) que:
• La coerción daña la dignidad y la autoestima de los usuarios, así como su disposición a colaborar con el tratamiento y puede ser la causa de un trastorno por estrés postraumático.
• La coerción no es terapéutica: se asocia a una mayor duración de la estancia, independientemente de la gravedad del trastorno. A pesar de ello, los estudios también indican (McLaughlin et al., 2016; Stefan Priebe et al., 2008; Stefan Priebe & Turner, 2003) que las intervenciones coercitivas han aumentado recientemente; también el número de internos con trastornos mentales en instituciones penitenciarias (Azumendi, 2014; Zabala Baños, 2015) y las plazas en residencias supervisadas.
Cabe preguntarse: ¿Existen estrategias eficaces y viables para reducir la coerción? El propósito de este capítulo es contestar esta pregunta. Para ello se expondrán los resultados de una revisión sistemática de publicaciones sobre estrategias preventivas de la coerción con eficacia empíricamente demostrada, y por otro se presentarán ejemplos de buenas prácticas en el contexto internacional y local.
La forma más frecuente y menos visible de coerción es la coacción, conocida como “leverage” en la literatura anglosajona (Dunn et al, 2014). La coacción se ejerce desde una actitud paternalista o autoritaria, individualmente o como ingrediente estructural imbuido en la cultura asistencial al uso, incluso institucionalmente regulada. He aquí algunos ejemplos de prácticas que utilizan la coacción ordenadas de menos a más coercitivas:
– Persuasión: ojo, que si te dejas la medicación podrías volver a tener una crisis
– Chantaje moral: Hazlo por mi
– Inducción: Si lo haces así, te rebajaré la dosis
– Amenazas: si no lo haces, te tendré que ingresar
– Tratamiento subrepticio: Haloperidol en la sopa
– Sedación terapéuticamente injustificada
Su imperceptibilidad, el grado de generalización que ha alcanzado en nuestra cultura y el sometimiento de la mayoría de los usuarios hacen de la coacción la forma más dañina de coerción y, sin embargo, la menos estudiada. No hay publicaciones sobre estrategias preventivas de la coacción y por lo tanto no la trataremos en este informe. Las formas reconocidas y mejor estudiadas de coerción – coerción formal o institucionalizada– son el ingreso involuntario, la contención (corporal, mecánica y/o farmacológica) y el aislamiento.
Otras formas de coerción como el tratamiento forzoso y las puertas cerradas, pese a su importancia y prevalencia, no han sido objeto de atención en la literatura en cuanto al desarrollo de estrategias preventivas. El tratamiento involuntario ambulatorio (TAI) lo revisamos aquí como una estrategia para prevenir los ingresos involuntarios porque está recogido en la literatura. Se ha realizado una revisión sistemática de las publicaciones sobre estrategias preventivas de la coerción con eficacia empíricamente demostrada recogidas en las bases de datos MEDLINE, PsycINFO y SCOPUS en los últimos 10 años, con las excepciones ya mencionadas. La revisión sistemática de publicaciones recogidas en MEDLINE y PSICNFO sobre intervenciones orientadas a limitar los ingresos involuntarios, hasta la fecha actual arroja algunas decenas de artículos de los cuales hay 13 ensayos clínicos randomizados (ECR), dos revisiones sistemáticas parciales (Kisely & Campbell, 2015; Strand & von Hausswolff-Juhlin, 2015) y una revisión sistemática general (de Jong et al., 2016).
Pueden clasificarse en base a las tácticas o técnicas empleadas en:
– Intervenciones basadas en el refuerzo de la adherencia
• Mediante coerción
• Mediante persuasión y apoyo
– Intervenciones basadas en el respeto a la autonomía
• Mediante planes basados en las voluntades anticipadas
• Mediante contrato para el ingreso por iniciativa propia
Por otra parte la revisión bibliográfica de los últimos diez años sobre medidas para prevenir la coerción en las unidades psiquiátricas de agudos para adultos revela la existencia de 12 revisiones sistemáticas que incluyen 3 ECR y 6 estudios comparativos de cierta calidad. Por último se revisan dos modelos, empíricamente validados, de culturas de cuidados que son incompatibles con el ejercicio de la coerción En resumen, se presentan los resultados en cuatro partes: 1. estrategias para prevenir los ingresos no voluntarios basadas en el refuerzo de la adherencia 2. estrategias para prevenir ingresos no voluntarios incrementando la autonomía de los usuarios 3. prevención de la contención y el aislamiento en las unidades de agudos. 4. modelos incompatibles con el ejercicio de la coerción.
1. Estrategias para prevenir los ingresos no voluntarios basadas en el refuerzo de la adherencia
1.1 Mediante coerción (Tratamiento Ambulatorio Involuntario, TAI)
El TAI es una forma de conseguir la cumplimentación terapéutica mediante coerción, lo que supuestamente podría conducir a la mejoría clínica y a la consiguiente reducción de ingresos no voluntarios. Se han publicado 3 ECR, una revisión Cochrane en 2011, actualizada en 2014 y 2017 (Kisely & Campbell, 2011, 2014, 2017) y un meta-análisis(de Jong et al.,2016) sobre la eficacia del TAI, dos en USA (Steadman et al., 2001; Swartz et al., 2001) y un estudio multicéntrico en Inglaterra (Burns et al., 2013). Solamente en este se incluyó la reducción de ingresos no voluntarios como medida de resultado, constatándose la ineficacia del TAI para reducir su frecuencia. Los autores de la revisión Cochrane sostienen que el TAI no genera una diferencia significativa en el uso de servicios, el funcionamiento social o la calidad de vida en comparación con la atención voluntaria estándar. Las personas que recibían TAI tenían menos probabilidades de ser víctimas de un delito violento o no violento. No está claro si este beneficio se debe a la intensidad del tratamiento o su naturaleza obligatoria.
Debe considerarse la evaluación de una amplia gama de resultados cuando se introduce esta legislación. Sin embargo, las conclusiones se basan en tres ensayos relativamente pequeños, con un riesgo alto o poco claro de sesgo de cegamiento, y evidencia que calificamos como de baja a mediana calidad.
Desde el punto de vista de los autores de este documento, plantear la reducción de las medidas coercitivas haciendo uso de otras medidas coercitivas (reducir los ingresos involuntarios en caso de que este hubiera sido el resultado empleando el tratamiento ambulatorio involuntario) no es compatible con una clínica basada en el respeto de los derechos de las personas. La Asociación Española de Neuropsiquiatría, profesionales de nuestro medio, familiares y usuarios se han manifestado en contra de la adopción de este tipo de medidas cuando se han planteado (FEAFES, 2009; Roig Salas et al., 2012).
1.2. Mediante persuasión y apoyo
1.2.1. La incentivación económica mejoró la adherencia, la calidad de vida y la relación con el personal tratante pero no redujo la frecuencia de los ingresos involuntarios. Priebe et al (S. Priebe et al., 2013; Stefan Priebe, Bremner, Lauber, Henderson, & Burns, 2016) llevan a cabo un ECR para estudiar la eficacia de un incentivo económico para mejorar la adherencia y reducir los ingresos no voluntarios. Comparan un grupo de pacientes con trastornos psicóticos, no adherentes, incentivados durante 12 meses con 15£ cada vez que se dejaban administrar medicación depot, con otro grupo sin incentivación. La adherencia mejoró significativamente durante la intervención pero no durante el seguimiento. No hubo diferencias en reingresos, ni en ingresos no voluntarios
1.2.2. Terapia de adherencia al tratamiento (TAT). La entrevista motivacional, la optimización de la dosis y los recordatorios (TAT) mejoraron la adherencia y redujeron la frecuencia de los ingresos involuntarios pero no de forma estadísticamente significativa; el grupo experimental recibió más atención (10/2 horas mes). Staring et al (Staring et al., 2010) definieron la TAT o terapia de adherencia al tratamiento como una intervención basada en un modelo teórico empírico, en el cual los determinantes de la no adherencia de los pacientes se agrupan en tres: el primer grupo de determinantes se caracteriza por un individuo que niega su enfermedad y no ha integrado la enfermedad y el tratamiento a la vida; el segundo se caracteriza por una persona que no está satisfecha con su medicación debido a sus efectos secundarios o baja eficacia. El tercero se caracteriza por una persona que carece de las habilidades cognitivas o la estructura diaria para participar de manera efectiva en el tratamiento.
De acuerdo con el modelo TAT, cada individuo que no es adherente tendrá al menos uno de estos factores presentes, lo que explica el comportamiento no adherente. La Intervención está orientada a mejorar la adherencia mediante 1) entrevista motivacional para incrementar la aceptación del trastorno, 2) estrategias para optimizar la dosis y reducir efectos secundarios, 3) instrucciones, recordatorios y resolución de problemas para minimizar dificultades cognitivas.
Este ensayo clínico compara TAT con tratamiento habitual en pacientes con esquizofrenia en tratamiento ambulatorio y con dificultades de adherencia. En el grupo experimental se produjo una reducción casi significativa de ingresos involuntarios (1 vs 6 p = 0.053). Mejoró la adherencia pero no mejoraron los niveles de insight, de estigma o de calidad de vida. El grupo experimental recibió más horas que el de control (10/2).
1.2.3. La psicoeducación junto con “fichas de crisis” y monitorización telefónica mensual por sanitario referente disminuyó los ingresos involuntarios y la duración de las estancias pero tuvo baja aceptación (Lay et al., 2012, 2015). Los autores diseñaron un estudio de intervención controlado aleatorizado en cuatro hospitales psiquiátricos en el Cantón de Zurich con el objetivo de reducir el número de hospitalizaciones psiquiátricas involuntarias. El programa de intervención aplicado durante el ingreso consistió en psicoeducación individualizada, el uso de una tarjeta de crisis y, tras el alta, un control preventivo telefónico de 24 meses de los factores de riesgo individuales para la readmisión involuntaria. Todas las medidas fueron provistas por un trabajador de salud mental asignado al paciente a lo largo del estudio. En total, 238 (de 756 abordados) pacientes hospitalizados se incluyeron en el ensayo. En los resultados a 12 meses, 80 (67.2%) en el grupo de intervención y 102 (85.7%) en el grupo TAU aún participaban en el ensayo. De estos, 22.5% en el grupo de intervención (35.3% TAU) habían sido readmitidos involuntariamente; los resultados sugieren un número significativamente menor de readmisiones obligatorias por paciente (0,3 intervenciones, 0,7 TAU).
Los procedimientos basados en el refuerzo de la adherencia a la medicación parten de la hipótesis de que la adherencia conduce a la mejoría clínica y ésta a la reducción del número de ingresos no voluntarios. Sin embargo esta hipótesis no está probada. El efecto de la adherencia probablemente depende del contexto y de la forma como el paciente experimenta los intentos de incrementarla. La percepción de una presión inapropiada puede generar reacciones negativas. Por otro lado, aunque en sí misma no tiene por qué serlo, esta forma de intervención tiene el riesgo de convertirse en una forma de coacción y por lo tanto de coerción como definimos más arriba.
2. Intervenciones basadas en el refuerzo de la autonomía
Todas las practicas anteriores o bien son formas de coerción directa, o tienen el riesgo de serlo. Desde una perspectiva centrada en la recuperación y los derechos de los usuarios, existen alternativas en el manejo de los problemas de salud mental que excluyen la coerción. Una manera de entender algunas de estas alternativas de ayuda desde la perspectiva de los derechos humanos es la planteada por la Convención (CDPD) como apoyos en el ejercicio de derechos. Las personas siempre son titulares de derechos como el ejercicio de la capacidad y el libre consentimiento, pero en circunstancias en las que el ejercicio de la capacidad esta dificultado por una discapacidad, se deben proveer apoyos para ejercer los derechos. En el tema que nos ocupa, estos apoyos pueden tomar la forma de planes de crisis, toma anticipada de decisiones (como las voluntades anticipadas) desde el modelo de decisiones compartidas ofreciendo el nivel de apoyo que se requiera para cada circunstancia según las decisiones que se vayan a tomar, pero no sustituyendo las decisiones de la persona por la voluntad de terceros. En este sentido la participación de los usuarios en las decisiones que afectan a su vida y a su salud tiene un valor en sí misma, con independencia de su efecto sobre los resultados clínicos y de funcionamiento.
La revisión de las intervenciones basadas en estos principios, que reducen los ingresos involuntarios encuentra las siguientes estrategias:
2.2 Planes de crisis acordados (PDA)
En relación con las Instrucciones previas/voluntades anticipadas, el Artículo 11 de la Ley 41/2002 de nuestro país recoge: “Una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarla personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud”.Aunque el desarrollo de la ley se ha centrado casi exclusivamente en instrucciones previas al final de la vida, este es el fundamento legal de los PDA. En la literatura se pueden encontrar diferentes nomenclaturas que hacen referencia a los PDA como voluntades psiquiátricas, directivas anticipadas, planes anticipados de decisiones y otras (Zelle et al, 2015, Suess et al 2016). En los PDA, el paciente, en estado competente, redacta un documento en el que expresa como quiere ser tratado en el caso de padecer una crisis en el futuro. Pueden asistirle en la elaboración profesionales, usuarios o familiares y se dispone de herramientas que facilitan el proceso.
El documento ha de estar disponible para el personal que atienda al paciente en el caso de padecer una crisis en el futuro (se puede incorporar a la historia, etc.). Tiene carácter legalmente vinculante (Swanson et al., 2006). Más recientemente, desde la perspectiva de derechos humanos, no se habla del paciente en “estado competente”, sino de capacitar al paciente con los apoyos que requiera para que pueda ejercer su derecho a decidir (Suess et al, 2015).
Los Planes de Crisis Acordados son una variante de la Toma de Decisiones Compartida (TDC). La TDC implica un proceso de decisión conjunta entre usuarios y profesionales sanitarios, que tiene como objetivo que los usuarios adopten un papel más activo en las decisiones que afectan su salud (Villagrán, Lara Ruiz-Granados, & González-Saiz, 2015). Se han publicado cuatro ECR con 739 pacientes seguidos 12-18 meses para estimar el efecto de los PCA sobre el número de ingresos no voluntarios (Henderson, 2004; Papageorgiou et al., 2002; Ruchlewska et al., 2014; Thornicroft et al., 2013). El meta-análisis de De Jong encuentra los PCA son eficaces para disminuir los ingresos involuntarios, encontrando una reducción del 23% del riesgo (RR, 0,77; IC 95%,0.60-0.98; I2=2.2%) (de Jong et al., 2016). Los autores señalan que, el tratamiento ambulatorio involuntario, las intervenciones basadas en el refuerzo de la adherencia y el tratamiento integrado no redujeron significativamente hospitalizaciones involuntarias.
El Plan de Crisis Acordado es la intervención más eficaz para evitar los ingresos no voluntarios. Un meta-análisis estima su efecto en una reducción del 23%. Fomenta el empoderamiento y es, además, coste-efectiva (de Jong et al., 2016). Sin embargo su eficacia está mediatizada por las actitudes de los profesionales que pueden no reconocerlos, por las dificultades para establecer el estado de competencia de los usuarios y porque la libertad de elección de los usuarios puede estar comprometida cuando el PCA se aplica durante el ingreso. Por otra parte, no está claro qué factores median entre la intervención y sus efectos: la mejoría clínica, el insight, la adherencia, la relación terapéutica y el funcionamiento no siempre se han encontrado asociados a su eficacia. 2.3. Contrato para el ingreso por iniciativa propia.
En una experiencia realizada en cuatro centros del servicio de salud mental noruego (Strand & von Hausswolff-Juhlin, 2015) se ofrece un contrato al usuario en el que se especifican los objetivos del programa y las condiciones bajo las cuales puede ingresar sin consultar con su médico. El hospital reserva camas para este uso. Mientras dura el contrato, el paciente continúa recibiendo el tratamiento habitual pudiendo ser ingresado, incluso en contra de su voluntad, si fuera necesario. Esta revisión sistemática revela 6 estudios que comparan los resultados antes y después de la introducción del programa. Se constata un aumento de la autoestima y la autonomía del paciente, una recuperación de la función “asilar” o de “refugio” del hospital, una reducción en los tiempos de estancia y una reducción de la coerción, incluyendo una notable disminución del número de ingresos no voluntarios. (Strand & von Hausswolff-Juhlin, 2015).
El programa de contratos para el ingreso por iniciativa propia es sugerente y podría emplearse como factor de empoderamiento en conjunción con los PCA en el contexto de una estrategia general de toma de decisiones compartida, pero su eficacia para reducir los ingresos involuntarios está por demostrar.
3. Prevención de la contención y el aislamiento
La coerción en las unidades de salud mental hospitalarias para pacientes adultos en situación aguda, aunque es la más llamativa, representa una parte mínima de la coerción existente. Las intervenciones coercitivas como la contención y el aislamiento se utilizan en las unidades de agudos de adultos pero también en unidades para niños y adolescentes, en unidades de otras especialidades médicas, en urgencias del hospital y sobre todo en residencias geriátricas. En la bibliografía se identifican las siguientes estrategias para prevenirlas (Gaskin, Elsom, & Happell, 2007; Goulet, Larue, & Dumais, 2017; Scanlan, 2010; Stewart, Van der Merwe, Bowers, Simpson, & Jones, 2010)2 :
– El factor liderazgo
– Registro y monitorización de los episodios de coerción
– Formación del personal en técnicas de desescalamiento
– Análisis post-incidente
– Implicación de los usuarios y sus familiares
– Uso de herramientas preventivas
– Equipos de respuesta rápida
– Dispositivos sensoriales
– Cambios normativos
– Incremento de la ratio de personal
– Atención Centrada en el Trauma
– Mejoras en la habitabilidad de las unidades
– Evaluación del riesgo de agresión
3.1. Los programas más eficaces son los que combinan varias estrategias; entre ellos destaca el SIXCORESTRATEGIES. Propuesto por la “National Association of State Mental Health Program Directors” y adoptado en unidades de hospitalización en Estados Unidos, Canadá, Finlandia, Australia y el Reino Unido (Goulet et al., 2017). Emplea las siguientes seis estrategias: liderazgo, empleo de datos para sustentar la práctica, formación del personal, uso de herramientas de prevención, la involucración de los usuarios, análisis postincidente.
El modelo ha sido traducido y difundido por la Asociación Española de Neuropsiquiatría (Kevin Ann Huckkshorn (traducido por la Escuela Andaluza de Salud publica), 2016). Por su interés, resumimos los aspectos más relevantes:
Liderazgo: Casi todos los artículos revisados y prácticamente todas las Guía de Práctica Cínica consideran indispensable que un miembro de la plantilla de la Unidad de Agudos, apoyado por la Dirección, tome a cargo la tarea de desarrollar e impulsar una política de reducción del uso de la contención y el aislamiento que emprenda los cambios organizativos y de gestión necesarios para lograrlo.
Formación: especialmente del personal de enfermería, en: técnicas de gestión de conflictos (des-escalamiento, manejo de la ira), cuidados de enfermería para el estrés postraumático (“Trauma Informed Care”) y de habilidades que promuevan un ambiente terapéutico en la Unidad (conocimientos y actitudes sobre la “Recuperación”, habilidades para establecer una relación terapéutica, para poner límites sin confrontar, etc.)
Análisis post-incidente: Analizar y reflexionar críticamente sobre los factores determinantes de cada incidente de contención inmediatamente después de acontecido. El análisis post-incidente se basa en el concepto “debriefing” y en la “Práctica Reflexiva” de enfermería. Se desarrolla en dos sesiones, una inmediatamente después de concluido el incidente, con las personas involucradas y otra, más formal, dentro de las 48 horas siguientes, con la participación todo el personal sanitario, el paciente y en algunos casos algún familiar Implicación del usuario.
Esta estrategia implica la inclusión completa y formal a todos los niveles de usuarios, familiares y agentes externos en el desempeño de roles concretos en relación con el programa de reducción de la contención y el aislamiento (observación, monitorización, apoyo mutuo, etc.)
Herramientas para la prevención
El empleo de medios y herramientas específicamente desarrollados para prevenir la violencia y reducir la frecuencia de uso de la contención, tales como cuestionarios para identificar el riesgo de violencia, técnicas de valoración del trauma, planes de seguridad, “Habitaciones Sensoriales”, etc. En un ECR (Putkonen et al., 2013), la proporción de pacientes/días sometidos a estas medidas y la duración de las medidas disminuyó un 50% en las unidades donde el personal, los pacientes y los médicos fueron entrenados durante seis meses previos para aplicar seis estrategias básicas para prevenir la restricción. En un estudio comparativo (Wieman, Camacho-Gonsalves, Huckshorn, & Leff, 2014) en 43 Unidades de hospitalización en USA tras la aplicación de esta estrategia encontraron una reducción significativa del 17% de pacientes en aislamiento, del 19% de horas de aislamiento y del 30% de pacientes sometidos a contención. En un estudio comparativo en una Unidad de Agudos en Málaga se encontró una reducción significativa de la tasa media de episodios de contención antes y después de la intervención (18.5 vs 8.6), así como de episodios de contención en urgencias del Hospital (OR=.59). El número total de pacientes sometidos a contención bajó de 15.1% al 9.7% (Guzman-Parra, Aguilera Serrano, García-Sánchez, PinoBenítez, Alba-Vallejo, Moreno-Küstner, Mayoral-Cleries, et al., 2016). Podríamos concluir que la escasez de estudios empíricos bien diseñados impide hacer recomendaciones definitivas.
La falta de rigor en la descripción de la naturaleza de los ingresos en las unidades en las que se han encontrado resultados positivos merma la credibilidad de los resultados. No obstante se puede decir que probablemente los programas más eficaces emplean una combinación simultánea de al menos cuatro estrategias: liderazgo, registro y monitorización, formación del personal y participación de los usuarios.
3.2. La adopción de medidas preventivas basadas en la evaluación del riesgo ha mostrado su eficacia en algunos estudios. Utilizando el inventario de Broset (Woods & Almvik, 2002) para evaluar el riesgo de violencia (Confuso, Irritable, Ruidoso, Amenazador físicamente, Amenazador verbalmente, Ataca objetos; cada ítem varía entre 0 y 1 y se obtiene una puntuación que señala 0 riesgo mínimo, 1-2 riesgo moderado y >2 riesgo alto) se propone aplicar una serie de intervenciones adaptadas al riesgo detectado, que de mayor a menor grado de imposición son: Sin medidas específicas para prevenir, Observación cuidadosa, Conversación general dirigida a reducir el riesgo, Paseo fuera de la Unidad uno a uno, Paseo fuera de la Unidad en grupo, Participación en actividades, Ejercicios de relajación, Confrontación con el reglamento, Discutir el riesgo con el paciente, Des-escalar, Transferirle a una zona de tratamiento intensivo, Observación uno a uno durante varias horas, Aumentar la dosis de medicación, Medicación oral según necesidad, Aislamiento en la habitación del paciente, Aislamiento en habitación de aislamiento, Neuroléptico inyectable voluntario o involuntario, Contención. Dos ECR (Abderhalden et al., 2008; Anderson, Reiss, & Hogarty, 1986; van de Sande et al., 2011) comparan la utilización de estrategias de evaluación de riesgo con el “tratamiento habitual”. Van de Sande, en una muestra de 458 pacientes logra una reducción significativa del 45% del número de horas de aislamiento. Abderhalden et al, también comparando Evaluación del Riesgo con tratamiento habitual (n=973) obtienen una reducción significativa del 27% en el grupo experimental vs un incremento del 10% en el control.
Como señala Undrill (Undrill G, 2007), la evaluación y prevención del riesgo del paciente puede convertirse en la evaluación y prevención del riesgo del evaluador, puede perpetuar el estereotipo de peligrosidad y ser contrario a la promoción de la autonomía. En este sentido las estrategias basadas en la evaluación del riesgo pueden facilitar que se lleven a cabo intervenciones coercitivas basadas en la primacía de la seguridad sobre otros derechos. Desde la perspectiva de la recuperación se propone pasar de la “gestión del riesgo” del paciente a “compartir el riesgo” con el paciente. Jacqui Dillon (2015) habla de conceptos como “dignificar el riesgo” señalando que sin riesgo no hay crecimiento personal.
4. Promoviendo una cultura incompatible con la coerción
¿Hasta qué punto el fracaso de las medidas para suprimir la coerción puede depender de un factor ambiental, de una cultura compartida que legitima moralmente el uso de la violencia y que se constituye en una barrera casi infranqueable para conseguir servicios de salud mental libres de coerción? (Paterson, McIntosh, Wilkinson, McComish, & Smith, 2013) El personal que tiene que participar en procedimientos de contención en el curso de su trabajo dispone de mecanismos cognitivos para “desvincularse” moralmente de su responsabilidad. Estos mecanismos incluyen la deshumanización de la víctima (“es un psicótico”), el re-etiquetado de la contención como “acto terapéutico” en lugar de “acto de violencia” y la minimización de sus consecuencias, tratando de justificar la contención como una respuesta punitiva moralmente justificada e incluso saludable.
Existen ejemplos en los que la cultura compartida por los profesionales impide o dificulta de forma importante la justificación del uso de la coerción en una relación de ayuda. Mencionaremos dos: el modelo Tidal y la práctica “Primero No Forzar”.
4.1. El Modelo TIDAL (Barker, 2001; Barker, P, 2007) es un Modelo de atención en enfermería de SM, iniciado en Newastle en 2001. En la actualidad, está implantado en más de 100 unidades de agudos en Inglaterra. Se basa en la conversación terapéutica (lenguaje del usuario, empatía, uso de metáforas y negociación), individual/grupal, estructurada y manualizada, de base constructivista basada en la recuperación, para facilitar el empoderamiento y la reconstrucción del relato personal. En nuestro medio, ha sido traducido para su uso por el Servicio Andaluz de Salud. Gordon W et al, en 2005, (Gordon, Morton, & Brooks, 2005) realizaron una comparación antes/después en dos unidades de hospitalización tras un año de implantación del modelo Tidal, una en Birmingham (2004) y la otra en Newcastle (2001. Encontraron una reducción del 67% de episodios de contención mecánica, una reducción del 57% de incidentes graves, aumento de la satisfacción en el trabajo del personal de enfermería y mayor satisfacción de los usuarios con la atención recibida.
4.2. La política “Primero No Forzar” (Ashcraft L, Bloss M, 2012). Los autores describen cómo la extensión del modelo de recuperación llevó a Recovery Innovations, una corporación sin fines de lucro fundada en 1990 que provee servicios de salud mental en una gama de programas orientados a la recuperación en cuatro estados en los Estados Unidos y uno en Nueva Zelanda, a promover de forma activa la eliminación del uso de la fuerza por ser incompatible con los valores de recuperación. La idea es que “There is no such thing as a forced recovery”. La política de “ Primero No Forzar “ (PNF) se instituyó en 2006 y se convirtió en un valor en toda la empresa, dando forma a la prestación de servicios en todos los niveles de atención, incluidos los servicios de atención en crisis, donde la fuerza tendría más probabilidades de ser utilizada. La política de PNF establece que la fuerza de cualquier tipo se usa solo como último recurso, incluso cuando las personas pueden parecer peligrosas para ellos mismos o para otros.
Se resume en los siguientes principios:
1. Hacer pública la política “PRIMERO NO FORZAR”
2. Definir el uso de la coerción como un fracaso terapéutico.
3. Disponer un programa para erradicar la coerción, incluyendo el aislamiento, la contención y la medicación forzada, que incluya:
a. Formación del personal en des-escalamiento y en la nueva política
b. Debriefing inmediato tras la ocurrencia de un incidente de coerción
c. Revisión de cada incidente de coerción
d. Registro y seguimiento de todos los incidentes con feedback a las partes interesadas
4. Sustituir el TAI por seguimiento proactivo y el apoyo de grupos de apoyo mutuo
5. Limitar los ingresos involuntarios a los casos de máximo riesgo
6. Sustituir “la gestión del riesgo” por “compartir el riesgo”
7. Desarrollar programas educativos y de autogestión de la enfermedad, con la colaboración de los usuarios, para remplazar los programas orientados a reforzar la adherencia a la medicación
8. Formar y apoyar en esta política a pacientes, familiares y fuerzas de orden público. En el National Health Service inglés se están desarrollando experiencias en varias áreas con este modelo (Waldron & Foote, 2017), pero todavía no se han publicado los resultados.
El cuaderno técnico completo puede descargarse pinchando en la imagen.
