Texto originariamente publicado en Mad In America (8 de diciembre de 2014)
La depresión en el embarazo es una cuestión importante. No debería hacerse caso omiso de ella, las mujeres embarazadas deprimidas necesitan una buena asistencia y un buen tratamiento. Parte de esa buena atención consiste en suministrarles una información completa y veraz. Suelo atender a mujeres embarazadas que toman antidepresivos diariamente y que con demasiada frecuencia me dicen que la única indicación médica que sobre la medicación se les dio fue, «mi médico me dijo que era seguro en el embarazo.» Hay situaciones en las que el uso de antidepresivos puede considerarse más seguro que sus alternativas (por ejemplo, en pacientes que al dejar el fármaco manifiesten conductas suicidas, o en quienes consuman tabaco, alcohol o drogas ilegales). Pero aún en esas circunstancias esto no quiere decir que estos productos químicos (antidepresivos) sean en si mismos seguros –tan solo que pueden suponer menos riesgo que las alternativas.
Sencillamente, los antidepresivos no pueden considerarse «seguros» en el embarazo y los cinco motivos que se exponen a continuación explican el por qué:
- La serotonina es un neurotransmisor y una molécula de señalización celular que resulta crucial en el desarrollo humano.
- Los antidepresivos ISRS son sustancias químicas sintéticas que alteran el sistema de la serotonina.
- Los antidepresivos ISRS atraviesan libremente la barrera placentaria y llegan al feto.
- Los estudios con animales muestran que hacen daño.
- Los estudios con humanos muestran que hacen daño.
Como antidepresivos me refiero sobre todo a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) –fármacos como Prozac (fluoxetina), Zoloft (sertralina), Celexa (citalopram), y Lexapro (escitalopram)– que son los antidepresivos más utilizados en el embarazo. Sin embargo, buena parte de lo que se expondrá a continuación también se aplica al resto de antidepresivos.
En este escrito se revisarán las pruebas científicas existentes en ese campo y se discutirán los contraargumentos.
No se trata de ciencia complicada
Si nos fijamos en los cinco puntos señalados más arriba resulta fácil darse cuenta de que no hace falta ser un sabio para entender por qué estos medicamentos no son seguros en el embarazo. Nadie puede discutir el punto 1. La serotonina es una molécula crucial para el desarrollo fetal, y que el sistema serotoninérgico funcione normalmente es esencial para el desarrollo humano adecuado. La serotonina juega un papel en la formación del cerebro, el corazón, los pulmones, el sistema digestivo, las plaquetas y otros órganos, y se le están encontrando sin cesar nuevas e importantes funciones. Nadie puede negar que la serotonina no sea crucial en el desarrollo fetal humano. El punto 2 también es un hecho científicamente comprobado. Los antidepresivos ISRS no son sustancias que están presentes en el organismo de forma natural. Son compuestos químicos sintéticos producidos en laboratorio que alteran el sistema de la serotonina. Los científicos no conocen aun en su totalidad de qué manera afectan los ISRS al cuerpo humano, pero lo que resulta claro es que alteran el sistema de la serotonina. El punto 3 también es un hecho científico comprobado. Los ISRS atraviesan la barrera placentaria y llegan hasta el feto. Solo con tener en cuenta los puntos 1, 2 y 3, se puede concluir fácilmente que es muy probable que los antidepresivos ISRS puedan causar algún tipo de daño orgánico en el desarrollo fetal. Y esto es precisamente lo que se observa en los estudios con animales (punto 4) y en los estudios con humanos (punto 5). Los estudios en animales muestran un aumento en la incidencia de problemas cardíacos, malformaciones craneofaciales, muerte, alteraciones cerebrales, y cambios neuroconductuales a largo plazo, en las crías expuestas al fármaco. Los estudios en humanos muestran que el uso de ISRS en el embarazo se asocia con aborto espontáneo, malformaciones congénitas, parto prematuro, preeclampsia, disminución del tamaño de la cabeza del feto, síndrome de adaptación o de abstinencia neonatal, convulsiones, modificaciones del ECG en el recién nacido, malformaciones del cerebro en la infancia, y problemas neuroconductuales a largo plazo como el TDAH y el autismo. ¿Qué creemos que sucederá si mandamos estas sustancias químicas al feto en desarrollo durante el embarazo?
Entonces ¿quiénes son los que aseguran que los antidepresivos son seguros durante el embarazo?
- Reconociendo los trucos y las trampas de los líderes de opinión
Existen numerosos «expertos» en clínicas y gabinetes médicos que insisten en la seguridad de estos fármacos en el embarazo, y así lo están repitiendo en las últimas dos décadas. Hay personas que no saben que muchas de las más conocidas clínicas de psiquiatría y embarazo (las llamadas Unidades de Psiquiatría Perinatal) y muchos de los «expertos» han recibido y siguen recibiendo financiación de los propios fabricantes de antidepresivos. Las compañías farmacéuticas han estado pagando a estos expertos (conocidos en el mundo del marketing como líderes de opinión, Key Opinion Leaders, KOL) y que proporcionan financiación a centros cuyo mensaje es el de restar importancia a las preocupaciones sobre la seguridad de estos fármacos. Es algo que ya se ha repasado en detalle una y otra vez.
Muchos de estos expertos parecen seguir las líneas de un mismo guion que puede resumirse como sigue:
- Evitar hablar sobre aspectos de ciencia básica y estudios en animales: ¿Por qué casi nunca se oye hablar a los líderes de opinión sobre los datos de investigación básica acerca de la importancia de la serotonina en el desarrollo humano, o cómo afectan los ISRS a la serotonina, o sobre lo preocupante de los resultados en modelos animales? Casi nunca comentan nada sobre los primeros cuatro puntos citados antes. La razón por la que nunca los abordan es que cualquier debate en este sentido es una mala noticia para su argumentación de que los medicamentos son seguros en el embarazo. Lo último que desean estos expertos es que el público se fije en lo importante que es la serotonina en el desarrollo fetal, en cómo los medicamentos alteran este sistema y en lo inquietantes que son los resultados de la investigación con animales.
- Recalcar lo perjudicial que es la depresión en el embarazo y lo eficaces que son los antidepresivos a la hora de tratar la depresión: Una y otra vez se oye hablar a estos expertos de (a) las consecuencias negativas de la depresión en el embarazo y (b) lo seguros y eficaces que son los medicamentos en el tratamiento de la depresión. Pero pensemos en que si (a) y (b) son ciertos, entonces ¿no debería mostrar la investigación mejores resultados en las mujeres embarazadas que toman estos medicamentos? Sin embargo, esto nunca sucede. En más de veinticinco años de estudios nunca se han visto mejores resultados obstétricos en el grupo de mujeres que usan estos fármacos. El grupo tratado con ISRS obtiene sistemáticamente peores resultados en el embarazo (es decir, más abortos espontáneos, malformaciones congénitas, partos prematuros, problemas neonatales y autismo).
- Sembrar la duda en la opinión pública. Es probablemente el truco más antiguo del manual de los líderes de opinión, algo que se remonta como mínimo a la defensa del tabaco y tal vez sea incluso anterior. Lo que hacen los expertos es poner en duda el conocimiento científico haciendo hincapié en la incertidumbre propia de la ciencia. Cualquier persona familiarizada con la ciencia sabe que sus resultados rara vez son seguros al cien por cien –especialmente en los complicados estudios con poblaciones humanas. Casi siempre existe cierto grado de incertidumbre científica sea cual fuere el tema. Los líderes de opinión sacan provecho de esto. En el ámbito de los antidepresivos y el embarazo se les oye insistir en que nunca se ha hecho un ensayo controlado y aleatorizado y que, por lo tanto, es imposible estar seguros de que el daño observado se deba a los antidepresivos o a la depresión subyacente. Es un razonamiento que ignora el hecho de que cuando se detectan daños en humanos (por ejemplo, la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido) se repiten exactamente los mismos resultados de los estudios en animales (por ejemplo, los estudios en ratas muestran que el Prozac produce hipertensión pulmonar fetal) por lo que se trata muy probablemente de un efecto del medicamento. Además, no siempre se necesitan ensayos controlados aleatorizados para constatar el daño (por ejemplo, el tabaco). La ciencia no es perfecta en este campo (y casi nunca lo es en ninguno), pero hoy existen pruebas más que suficientes para concluir que estos fármacos no resultan «seguros» en el embarazo.
- Defender que puede que exista un daño pero que es ínfimo: hoy en día cuando surgen sin cesar más y más pruebas de que los antidepresivos se relacionan con daños en el embarazo hay líderes de opinión que defienden que los daños que se observan puede que sean estadísticamente significativos pero que no lo son clínicamente. Es una argumentación que parece tener ciertos visos de realidad. Por ejemplo, pongamos que se hace un gran estudio con millones de personas que muestre que sonreír continuamente aumenta en algo la esperanza de vida –por ejemplo ¡en 3 minutos! En este caso alargar la vida 3 minutos puede resultar estadísticamente significativo (sobre todo si se trata de un estudio con millones de personas), pero seguramente no es clínicamente significativo. Es decir, es un argumento que puede tener sentido en ciertos casos. Pero NO es aplicable en el ámbito de los antidepresivos y las complicaciones del embarazo. Por ejemplo, al usar antidepresivos en el embarazo se observan aumentos estadísticamente significativos en áreas como el aborto espontáneo, malformaciones congénitas y autismo. Se trata de temas que por definición SÍ SON clínicamente significativos. Si usted toma un ISRS, y sufre un aborto espontáneo y pierde el bebé, o tiene un niño con un defecto en el corazón, o con autismo, esto es clínicamente muy significativo. La argumentación de que las complicaciones que observamos al usar antidepresivos en el embarazo son estadísticamente significativas pero que no lo son clínicamente es completamente absurda. La segunda línea argumental que los líderes de opinión intentan introducir en este debate es que los riesgos absolutos son bajos, pero esto no es así. Hay estudios que registran riesgos muy altos. El reciente estudio de Knickmeyer et al. muestra que el 18% de los bebés expuestos a los ISRS en el útero tendrán malformaciones cerebrales. Toh et al. mostraron que el 26,1% de las mujeres que tomaban ISRS desarrollará hipertensión. Levinson-Castiel et al. que el síndrome de abstinencia del recién nacido se da en el 30% de los recién nacidos expuestos al medicamento. No es un riesgo bajo.
- Acusar de alarmista a quien trata de informar al público. En septiembre 2014 se publicó en el New York Times un artículo de Roni Caryn Rabin sobre este tema. Ella, su editor, y el New York Times no merecen más que felicitaciones por informar al público sobre esta cuestión. Muchos de los que atendemos a mujeres embarazadas y observamos la tendencia al uso creciente de los antidepresivos en el embarazo estamos muy preocupados. Las mejores pruebas científicas disponibles –tras más de veinticinco años de investigación- muestran daños reales cuando se usan estos fármacos en el embarazo. Y la información sobre problemas a largo plazo en los niños (por ejemplo, autismo, retraso en el desarrollo) es realmente inquietante. Se necesitan más periodistas y líderes de la medicina académica que llamen la atención sobre esta cuestión. Sin embargo, a quienes hablan o escriben sobre este tema se les suele acusar de alarmistas, de insensibles, o de desear que las mujeres embarazadas se quiten la vida. Este tipo de ataque es absurdo. Si lo que se trata es de “hacer callar a gritos” a cualquier periodista que se atreva a intentar informar sobre este tema crucial, entonces acabaremos teniendo una opinión pública muy mal informada acerca de lo que significa exponerse a productos químicos potencialmente tóxicos durante el embarazo.
- Comparar los antidepresivos y la depresión con la insulina y la diabetes: Los líderes de opinión utilizan constantemente esta comparación aunque es algo que no se sostiene (es decir, no es científicamente correcto). Cuando se trata a mujeres embarazadas diabéticas con insulina, mejoran sus niveles de azúcar en sangre y los resultados del embarazo. Numerosos estudios lo demuestran. El grupo tratado con insulina tiene un menor número de abortos espontáneos, menos bebés con defectos de nacimiento, menos hipertensión, y mejores resultados en el embarazo. Pero cuando se realizan estudios similares en la depresión, es en el grupo que usa antidepresivos donde se dan de modo constante las tasas más altas de complicaciones. El motivo es que la insulina es una proteína natural de la que los diabéticos son deficitarios. Administrar insulina a una diabética embarazada restaura sus niveles normales de azúcar en la sangre y permite que el feto se desarrolle normalmente (la insulina es una proteína grande que no atraviesa la barrera placentaria). En la depresión, no existe un “déficit de ISRS» que la fluoxetina o la sertralina puedan restaurar –esto es ridículo. Y, ahora sabemos que tampoco parece haber ningún déficit de serotonina. Esta es una hipótesis que o bien está desestimada o pertenece al «pensamiento del siglo pasado», según las fuentes. Usar antidepresivos en mujeres embarazadas deprimidas no tiene nada que ver con usar insulina en mujeres con diabetes.
- Tachar a médicos, científicos y periodistas interesados en el tema de acosadores que pretenden dictar a las mujeres embarazadas lo que tienen que hacer: Este es un golpe bajo muy rastrero, sobre todo porque procede de líderes de opinión que han recibido durante años importantes sumas de dinero de quienes fabrican los fármacos. Nadie tendría que decir a las mujeres embarazadas lo que tienen que hacer en este asunto. La clave es facilitar a las mujeres embarazadas, y al público en general, una información completa que les permita tomar las mejores decisiones por sí mismas, y apoyarlas una vez que se hayan decidido.
- Presentar la versión más favorable posible de los resultados de la investigación: esta parte del manual de estrategias de los líderes de opinión se podría llamar “confundir creativamente”. Un excelente ejemplo procede de un artículo de opinión reciente cuya autora escribe que: «Solo hay unos pocos estudios que evalúen los resultados a largo plazo en niños cuyas madres tomaron antidepresivos en el embarazo. Aunque los resultados fueron favorables, la investigación es bastante escasa.” Esto no es cierto. En muchos de los estudios los resultados NO fueron favorables. Existen más que unos pocos estudios que evalúan los resultados a más largo plazo y, en muchos de ellos, se ve que los niños expuestos a los antidepresivos en el útero materno padecen problemas importantes: aumento de la incidencia de autismo, retraso en el desarrollo, TDAH, problemas motores, y anormalidades estructurales del cerebro. Describir este corpus de investigación como unos pocos estudios con resultados favorables es algo más que presentar una versión favorable. Es simple y llanamente falsear la realidad.
Conclusión
La cuestión de la seguridad de los antidepresivos en el embarazo es hoy más importante que nunca, porque son cada vez más y más las mujeres en edad fértil que toman estos medicamentos, y la tasa de exposición en el embarazo aumenta en todo el mundo. El tema en realidad no es tan complicado. Es de sentido común, porque la serotonina juega un papel crucial en el desarrollo del feto. Los antidepresivos atraviesan la barrera placentaria, llegan al feto en desarrollo, y alteran químicamente el sistema de la serotonina. No nos debería sorprender que la investigación muestre que hacen daño en animales y humanos (que es lo mismo que observamos en la clínica con pacientes reales).
Existiendo pruebas fehacientes de que muchos pacientes con depresión pueden conseguir el mismo beneficio (o mayor) con abordajes no farmacológicos como la psicoterapia y el ejercicio, es evidente que habría que hacer especial énfasis en estos procedimientos en el tratamiento de mujeres embarazadas y en edad fértil. Nadie debería decir a las mujeres embarazadas lo que tienen que hacer, pero el tema clave es facilitar a las pacientes y a la opinión pública una información completa para que puedan tomar las mejores decisiones por sí mismas. Más tarde habrá que apoyarlas en la decisión que hayan tomado y prestarles la mejor asistencia posible.
