Los antipsicóticos siguien siendo el tratamiento recomendado para las personas diagnosticadas de trastornos psicóticos, incluyendo esquizofrenia. Sin embargo, tal y como hemos apuntado desde Mad in America, los antipsicóticos a largo plazo empeoran en general los resultados de las personas tratadas con ellos,quienes podrían presentar peores tasas de recuperación, mayor presencia de síntomas psicóticos y de ansiedad, peor funcionamiento cognitivo, peor historia laboral y mayor discapacidad, entre otros.
También hemos recogido que entre los daños sobre el cerebro y el resto del cuerpo que puede producir el uso de antipsicóticos a largo plazo, se encuentra la reducción del volumen cerebral, que podría estar relacionada con una disminución del rendimiento intelectual. Esta pérdida de volumen cerebral ha tratado de explicarse por algunos como un síntoma más de la esquizofrenia (al igual que otros efectos secundarios de los antipsicóticos, como la discinesia tardía o los trastornos metabólicos), o atribuyéndola a factores como la gravedad de la enfermedad o el abuso de alcohol o drogas ilegales.
Es por esto que nos parece interesante compartir el estudio realizado por Ho y colaboradores sobre los efectos del tratamiento antipsicótico a largo plazo en el volumen cerebral, publicado en 2011 y traducido por Emilio Pol Yanguas. Los lectores interesados en ampliar la información sobre la investigación, pueden consultar el trabajo completo en castellano desde aquí.
Objetivo y muestra estudiada
El objetivo de la investigación fue analizar el efecto que tenían sobre el volumen cerebral de personas diagnosticadas de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos los factores: tratamiento antipsicótico a largo plazo, duración de la enfermedad, gravedad de la enfermedad y abuso de sustancias (alcohol y drogas ilegales), de forma que pudiera estimarse el efecto de cada factor de forma separada.
Para ello, examinaron a 211 pacientes a lo largo de un período de seguimiento entre 7 y 14 años tras el inicio del tratamiento antipsicótico, realizando una valoración cada seis meses. Realizaron resonancias magnéticas periódicamente (a los 2, 5 y 9 años, y posteriormente cada 3 años), recopilando un total de 674 imágenes de resonancia magnética de alta resolución.
La edad media de los pacientes en el primer examen por resonancia magnética fue de 26,3 años y la mayoría de los pacientes había recibido tratamiento antipsicótico mínimo (31 pacientes nunca habían recibido antipsicóticos y en los que sí lo habían recibido, la duración era en general menor a medio año) El tratamiento antipsicótico fue “naturalista”, en el sentido de que los pacientes recibieron el tratamiento que se consideró el adecuado en la consulta con su psiquiatra, de forma que inicialmente (de 1991 a 2009) predominó el uso de antipsicóticos típicos y después (a partir de 2009) predominó el uso de antipsicóticos atípicos distintos de clozapina.
Resultados
Corrigiendo los efectos que pudieran tener las otras variables (gravedad de la enfermedad, duración del seguimiento y abuso de sustancias), el tratamiento antipsicótico tuvo un efecto significativo sobre los volúmenes de la sustancia gris cerebral total y lobular y putamen. Mayor dosis antipsicótica se asoció con menores volúmenes de sustancia gris y mayor putamen. Los efectos del tratamiento antipsicótico sobre los volúmenes de sustancia gris fueron independientes de la duración del seguimiento (tratamiento antipsicótico x duración del seguimiento), siendo significativa la interacción entre el tratamiento y el tiempo sobre los volúmenes de tejido cerebral total, sustancia blanca cerebral total y lobular, ventrículos laterales y fluido cerebroespinal en el surco, caudado, putamen y cerebelo. Mayores dosis de tratamiento antipsicótico se asociaron con mayores reducciones en el volumen de sustancia blanca, caudado y cerebelo a lo largo del tiempo y con mayores aumentos del volumen del fluido cerebroespinal y putamen.
En lo referente al tipo de antipsicótico utilizado, las dosis más altas de antipsicóticos típicos se asociaron con menores volúmenes de sustancia gris cerebral total y frontal; las dosis más altas de los atípicos diferentes de clozapina se asociaron con menores volúmenes de sustancia gris frontales y parietales; las dosis más altas de clozapina se asociaron con menores volúmenes de sustancia tris total y lobular. Para los volúmenes de sustancia blanca, las dosis más altas de antipsicóticos atípicos diferentes de clozapina se asociaron con mayores volúmenes de sustancia blanca parietal. Las dosis mayores de clozapina se asociaron con mayores volúmenes de fluido cerebrespinal en los surcos y menores volúmenes de caudado, putamen y tálamo. Se asoció agrandamiento del putamen con dosis altas tanto de antipsicóticos típicos como de atípicos diferentes a clozapina. El tratamiento con dosis altas de antipsicóticos atípicos diferentes de clozapina se asoció también con volúmenes agrandados del caudado.
Los autores encontraron que mayor seguimiento está asociado a mayor descenso en el volumen de tejido cerebral. El tratamiento antipsicótico tuvo una influencia significativa sobre el volumen cerebral incluso después de tener en cuenta el potencial de confusión de las otras tres variables (duración de la enfermedad, gravedad de la enfermedad y abuso de alcohol y drogas ilegales). Mayor tratamiento antipsicótico se asoció tanto con reducción generalizada de volumen de tejido cerebral afectando a múltiples regiones, como con un incremento específico del putamen. Las otras dos variables, gravedad de la enfermedad y abuso de sustancias, no tuvieron efecto o este es mínimo. Los cambios progresivos de volumen cerebral durante el curso a lo largo de la vida de la esquizofrenia, que incluyen reducciones de la sustancia gris y la sustancia blanca, expansión del volumen del fluido cerebroespinal, agrandamiento de los ganglios basales, parecen en parte estar relacionados con los antipsicóticos. Estos hallazgos pueden tener potenciales implicaciones clínicas para el uso a largo plazo del tratamiento antipsicótico.
La interacción entre el tiempo y el tratamiento antipsicótico fue significativa para los volúmenes de sustancia blanca. Por otra parte, se asoció un cambio en las trayectorias de volumen de sustancia blanca con el tratamiento antipsicótico. Los pacientes en el grupo con más tratamiento tuvieron una reducción longitudinal del volumen de sustancia blanca, mientras que los pacientes con menos tratamiento mostraron un incremento del volumen de sutancia blanca con el tiempo, como cabría esperar en individuos en la tercera y cuarta década de su vida. Esto sugiere que los defectos de volumen de sustancia blanca en la esquizofrenia pueden estar en parte relacionados con el tratamieno antipsicótico. El estudio encontró que tanto los antipsicóticos típicos como los atípicos se asociaron con descensos de los volúmenes de sustancia gris cerebral. El único efecto diferencial entre los antipsicóticos típicos y atípicos distintos de clozapina se encontró en las medidas de la sustancia blanca parietal y en el caudado.
Conclusiones de los autores
Los antipsicóticos son medicaciones efectivas para reducir algunos de los síntomas diana de la esquizofrenia, los síntomas psicóticos. Sin embargo, es necesario estar alerta ante la posibilidad de que al mejorar los síntomas diana se empeoren otros síntomas.
Aunque los cambios neurobiológicos que subyacen a las reducciones del volumen cerebral continúan siendo poco comprendidos, la reducción del volumen cerebral es probablemente indeseable. Los pacientes con esquizofrenia con pobres resultados son los que con más probabilidad presentan menores volúmenes cerebrales.
Aunque siga siendo necesario el uso de antipsicóticos en personas con diagnóstico de esquizofrenia, ¿cómo influye esta reducción del volumen cerebral en la relación beneficio/riesgo del tratamiento antipsicótico? Es importante prescribir las menores dosis posibles para controlar los síntomas, y repensar la posibilidad de que los antipsicóticos puedan mejorar los síntomas, pero también contribuir a los progresivos déficits de volumen tisular cerebral.
Los antipsicóticos fueron diseñados con el propósito que indica su nombre, esto es, para parar la psicosis. No solo es probable que los antipsicóticos no traten el mecanismo fisiopatológico fundamental de la esquizofrenia, sino que quizá puedan entrañar la posibilidad de que puedan tener el efecto potencialmente indeseable de reducción del volumen del tejido cerebral.
Asimismo, estos hallazgos pueden adelantar precauciones en relación con el uso creciente de antipsicóticos en trastornos psiquiátricos distintos de la esquizofrenia, incluyendo niños, ancianos, pacientes con diagnóstico bipolar o con trastorno depresivo.
