La psiquiatría y la coerción son como gemelos siameses que comparten un solo corazón: no pueden ser separados sin que muera al menos uno de ellos. J.Schaler.
Con esta cita introduce Anne-Laure Donskoy, superviviente de la psiquiatría, activista e investigadora de Reino Unido, el trabajo “Coerción y confianza en psiquiatría: la contradicción final”, un artículo en el que reflexiona con detenimiento sobre el problema del uso de la coerción en psiquiatría y su incompatibilidad con la confianza en el sistema psiquiátrico y con el cuidado de la persona atendida.
Lejos de ser una herramienta de último recurso, ingresar a alguien involuntariamente y forzarle a recibir un tratamiento, es con frecuencia la primera opción, especialmente en momentos de crisis. El principio rector fundamental de la coerción, para Donskoy, es el paternalismo. El paternalismo benevolente pone a la persona en una posición altamente dependiente, la infantiliza, dejándola con frecuencia en posición de deuda.
A menudo se priva a la persona de su libertad debido a la “falta de conciencia de enfermedad”, algo que suele interpretarse con frecuencia cuando una persona rechaza el diagnóstico, especialmente si se trata de un diagnóstico vinculado a la experiencia de psicosis. Sin embargo, señala la autora, esto es un reflejo del rechazo a la narrativa de la locura de muchas personas, además de no estar en sintonía con la Convención de Derechos de Personas con Discapacidad. En muchas ocasiones, las personas ingresadas acaban volviéndose conscientes de las “necesidades de los profesionales”: de que para obtener el alta, tendrán que reconocer su error y su enfermedad.
La falta de capacidad mental, que a menudo se esgrime para justificar el ingreso y tratamiento involuntarios, es confundida frecuentemente con la capacidad jurídica, a la que, según la Organización de Naciones Unidas, todas las personas tienen derecho, incluso en momentos de crisis.
Cuando se usa la fuerza se produce una amenaza para la persona. El proceso de ingreso y tratamiento forzoso produce o exacerba en la persona sentimientos de vergüenza, de indignidad, de inutilidad y de pérdida de autoestima. Y aunque la creencia general es que la coerción implica proporcionar un tratamiento que será de ayuda para la persona, esto no está demostrado. Los estudios suelen hablar de los beneficios de los tratamientos forzosos (como el uso de medicación forzosa o la terapia electroconvulsiva) mientras que no suelen comentar los resultados negativos a corto, medio y largo plazo, así como que el Comité de Naciones Unidas y el Relator Especial sobre la Tortura han pedido repetidamente que estas prácticas sean prohibidas.
Además, muchos de los estudios que investigan sobre la coerción presentan una serie de problemas, comenta Donskoy, entre ellos:
- Renombrar los relatos de las experiencias de coerción con términos como “percepciones” (como si ser atado a la cama y que te inyecten medicación contra tu voluntad fuese una “percepción). Esto confirma a la persona como alguien en cuyo juicio no puede confiarse y cuyas experiencias no merecen una verdadera consideración.
- No realizar una diferenciación entre las narrativas de sentir como positivo haber recibido coerción y sentirse bien por haber recibido ayuda, lo que lleva a una imagen engañosa de la coerción como algo valorado positivamente por algunos pacientes.
- Estudiar los efectos de la coerción durante el propio ingreso involuntario, lo que no puede asegurar que los pacientes no se sientan presionados o preocupados por las potenciales represalias, lo que es metodológicamente débil y de escasa ética.
- La realización de las investigaciones por los propios clínicos implicados en el uso de la coerción sobre las personas investigadas, lo que es éticamente inaceptable.
Asimismo, en la literatura sobre la coerción apenas se trata la naturaleza iatrogénica de los ambientes en los que se envía a las personas, donde con frecuencia tiene lugar el abuso físico o psicológico.
El paternalismo y el uso de la coerción transmite a las personas el mensaje de que no se cree en ellas, y ellas no se sienten creídos. Y sin embargo, se supone que los pacientes sí deben depositar su confianza en el sistema de salud mental.
Pero la confianza, dice la autora, no es algo que simplemente ocurra, sino que es un proceso en construcción, orgánico y dialógico, y en psiquiatría, la confianza está asociada a la alianza terapéutica, al cuidado, al cuidar, a tomarse el tiempo para cuidar y ganarse el respeto de la persona, con el objetivo de crear un espacio donde la coerción no sea nunca necesaria, incluso en tiempos de crisis.
Por mucho que se aluda a la coerción con vocabulario terapéutico (como “aislamiento terapéutico” o “inmovilización terapéutica) la coerción es cualquier cosa menos cuidado, y consigue una percepción de castigo en las personas que reciben este tipo de medidas. Un sistema que usa la fuerza como una opción no respeta los derechos humanos fundamentales de la persona. La coerción evita la construcción de una confianza basada en la libertad y en el consentimiento genuino.
Pero posicionarnos en contra de la coerción, recuerda Donskoy, no significa no hacer nada, sino aprender (o re-aprender) a trabajar de forma diferente y desde una perspectiva de derechos humanos, abandonando un modelo médico reduccionista y comprometiéndose completamente con un cambio radical de paradigma. Algo que ya está realizándose en con el modelo de Diálogo Abierto y las casas de crisis.
¿Por qué tolerar el uso de la coerción ni no supone un beneficio, si supone un daño, una falta de respeto para la persona y un ataque a su dignidad?
¿Cómo pueden los pacientes confiar en un sistema que permite el uso de la coerción en base a la discapacidad, al diagnóstico, o a la simple negativa de colaborar con el personal en el tratamiento, que permite espacios y actitudes de estilo carcelario y donde suceden prácticas de abuso físico y psicológico?
Cuestiones que nos ayudan a acercarnos a la perspectiva de una superviviente de la psiquiatría –tan poco escuchada y tenida en cuenta en nuestro medio- y a reflexionar sobre si tiene sentido hablar a la vez de coerción y psiquiatría; de coerción y salud mental; de coerción y cuidado.
