Publicado en Mad in Ameríca el 14 de abril de 2021
Anne Guy es miembro del Council for Evidence-Based Psychiatry CEP (Consejo de Psiquiatría Basada en la Evidencia) y trabaja en el secretariado del All-party Parliamentary Group for Prescribed Drug Dependence (Grupo Parlamentario de Todos los Partidos para la Dependencia de Fármacos de Prescripción). Es la editora principal y autora de la «Guía para terapeutas psicológicos. Facilitar las conversaciones con los clientes que toman o dejan de tomar los fármacos psiquiátricos prescritos». La versión inglesa se puede consultar aquí, y existe un resumen en este enlace. Esta guía está respaldada por la British Association for Counseling and Psychotherapy (Asociación Británica de Counseling y Psicoterapia), el UK Council for Psychotherapy (Consejo de Psicoterapia del Reino Unido), la National Counseling Society (Asociación Nacional de Counseling) y la British Psychological Society (Asociacion Británica de Psicología). Además la Dra. Guy es una psicoterapeuta en activo que no usa un modelo diagnóstico cuando ayuda a sus clientes.
Al empezar como gestora de reclamaciones en una compañía de seguros, pudo ver de cerca el funcionamiento del sistema sanitario y captó de forma clara los problemas más importantes. Esta «visión sistémica» le ha acompañado en su práctica como psicoterapeuta, donde intenta sortear los fallos sistémicos que han desembocado en la prescripción excesiva de fármacos psiquiátricos.
En esta entrevista, hablaremos de la retirada y el síndrome de abstinencia de los fármacos psiquiátricos, de los problemas por depender excesivamente del modelo biomédico de la psiquiatría, de la diferencia entre «adicción» y «dependencia», y del asesoramiento (counseling) más allá del diagnóstico. Señala que, aunque el síndrome de abstinencia puede ser difícil, no todos lo experimentan de un modo tan grave como ha sido descrito; por ejemplo, las investigaciones indican que resulta probable que el 50% de las personas que dejan de tomar antidepresivos experimenten algún tipo de reacción de abstinencia, y la mitad de estas pueden describirlo como «grave». La mayor parte de las reacciones duran semanas o meses, aunque hay un pequeño grupo de personas que pueden experimentarlas durante años.
Richard Sears: ¿Puede hablarnos un poco de lo que le llevó a esta tarea? ¿Qué le motivo a tener una perspectiva crítica sobre el modelo biomédico de la psiquiatría?
Anne Guy: No empecé como psicoterapeuta. Trabajé 20 años en el campo de los seguros sanitarios y me imbuí de una forma de ver el mundo basada por completo en el modelo médico. Los seguros sanitarios están ahí sobre todo para responder y cubrir las enfermedades y dolencias físicas, pero también se hacen cargo del malestar emocional, y simplemente se había trasladado el modelo de enfermedad física al mundo mental. Lo acepté sin más, sin entenderlo como algo diferente. Me formé como psicoterapeuta hace unos 15 años, y poco a poco empecé a comprender el error que supone trasladar ese modelo al sufrimiento emocional.
Mi formación como psicoterapeuta me ayudó a comprender que las causas profundas del sufrimiento y malestar emocional suelen situarse en nuestro entorno y en la forma en que hemos sido tratados, en lo que nos ha sucedido y no en lo que nos funciona mal.
La otra parte acerca de cómo llegué a esta perspectiva es que, aunque al principio empecé como gestora de reclamaciones, trabajé en la mejora de procesos y me forme en teoría de sistemas. Aprendí a deconstruir lo que pasaba en un sistema, al objeto de entender en qué fallaban las cosas y sus causas. Considerar la constelación de experiencias completa aporta una cierta perspectiva sobre lo que está sucediendo y de ese modo no localizar el problema en el sitio equivocado.
Aplico un enfoque de comprensión sistémica a lo que sucede en referencia a la dependencia de los fármacos de prescripción, y entiendo que lo que pasa no se debe a la responsabilidad o una cuestión de ningún médico en particular. Se está produciendo un problema sistémico que se debe comprender sistémicamente.
Debemos tomar medidas para corregirlo: medidas preventivas (para evitar que ocurra en el futuro) y medidas correctoras destinadas a las personas que ya están siendo afectadas, que necesitan apoyo, asistencia y asesoramiento para encontrar un camino de salida del lugar al que les llevó el sistema.
Llegué a esta perspectiva gracias a mi formación como psicoterapeuta. Me di cuenta de que la metáfora inicial de Freud sobre la enfermedad mental era simplemente eso, una metáfora. De lo que hablaba era de la enfermedad del alma, de la psique. El problema ocurre cuando esto se confunde, algo que puede impulsar a todo un sistema de pensamiento en una dirección equivocada.
Sears: Recuerdo haberle oído a un profesor y psicoanalista equiparar la depresión con la diabetes y los antidepresivos con la insulina. Este profesor argumentaba que cuestionar la eficacia de los antidepresivos era similar a animar a que los diabéticos abandonen la insulina. Dada su visión crítica del modelo biomédico en psiquiatría, ¿cómo respondería a esa afirmación?
Guy: Espero que ese tipo de afirmaciones sean cada vez más infrecuentes, ya que descansan en la idea, ahora ya muy obsoleta y desacreditada, de los desequilibrios químicos cerebrales, que sabemos que surgió a través de la retroalimentación de las ideas de las compañías farmacéuticas: «Así es como parece actuar el fármaco. Por lo tanto, debe actuar de este modo en lo que hace referencia a la química cerebral».
Es ampliamente conocido que no hay pruebas que respalden esto. Me baso en buena medida en el trabajo de Joanna Moncrieff, que en referencia al funcionamiento de los fármacos opone la visión basada en la enfermedad con la visión basada en el fármaco. No hay un mecanismo de enfermedad subyacente sobre el que actúan los fármacos. Simplemente producen un efecto, y algunos de esos efectos pueden ser beneficiosos algunas veces, normalmente de forma muy breve y en circunstancias muy particulares.
Además los fármacos pueden tener efectos adversos, sobre todo a largo plazo. La única parte que es un hecho en la afirmación que ha planteado es el posible tipo de dependencia física que puede aparecer cuando se toma un fármaco durante un periodo de tiempo prolongado.
Cada vez entendemos mejor cómo se asimilan los fármacos psiquiátricos y cómo el cuerpo reacciona y se adapta a la presencia de las sustancias químicas añadidas. Intenta restaurar la homeostasis, un sentido de equilibrio que el cuerpo restablece de un modo muy eficaz, de forma que cuando se retira el fármaco, en realidad se produce un vacío. Estoy de acuerdo con la afirmación de que resulta peligroso que alguien que está tomando un fármaco, como un antidepresivo, lo abandone porque su cuerpo lo necesita en ese momento, pero por razones muy distintas a las que sugería el profesor.
Sears: Da la impresión de que el Reino Unido está mucho más adelantado que los Estados Unidos en esta cuestión.
Guy: Tenemos un grupo muy fructífero de investigadores que trabajan en equipo de diferentes formas, impulsando el conocimiento y compartiéndolo entre los grupos de pacientes. Se trata de una combinación de personas con experiencia en primera persona, que comparten su experiencia, y nosotros, que la analizamos y la comprendemos e intentamos averiguar qué es lo que falla en nuestros sistemas.
Todavía hay mucha falta de comprensión sobre la dependencia de los fármacos recetados. En concreto, en el Reino Unido, el verdadero problema al que nos enfrentamos es su confusión con la adicción. La gente piensa que es lo mismo que en el consumo de drogas ilícitas. La mayor parte de la educación que impartimos entre los responsables políticos se centra en la diferencia con el uso indebido de sustancias y lo diferentes que deben verse los servicios como resultado.
Sears: Desde su punto de vista, ¿Las disciplinas psí usan los fármacos de un modo responsable? ¿Estamos medicando a los clientes de forma responsable?
Guy: Todas la investigación que he leído muestra que en la actualidad los fármacos psiquiátricos se recetan de forma sistemática en exceso, por toda una serie de razones, como la falta de financiación y de accesibilidad a las alternativas.
Aunque en el Reino Unido tenemos un excelente programa de prescripción social, para que los pacientes puedan ponerse en contacto con toda una serie de recursos locales que podrían ayudarles con métodos alternativos en respuesta al sufrimiento emocional. Puede ser un grupo de senderismo, o de yoga, o canto, hay todo tipo de recursos locales diferentes.
Algunos pacientes también tienen la expectativa de que solo se les debe dar una píldora como solución. Por desgracia, las representaciones culturales y mediáticas de la «enfermedad mental» y el sufrimiento han llevado a que algunas personas crean que la píldora es la respuesta. Definitivamente, es preciso hacer una labor de educación pública.
Una reciente revisión muy extensa realizada en el Reino Unido por Public Health England (Salud Pública de Inglaterra) identificó que era necesario educar tanto al público como a los médicos sobre posibles beneficios y consecuencias de los fármacos psiquiátricos y sobre la abstinencia de los mismos. También son recetados en exceso debido a que cuando las personas intentan dejar los fármacos, sus reacciones de abstinencia se confunden a menudo con recaídas. Así, la gente llega a creer que «tengo que tomar este fármaco de por vida». Sin pretenderlo, a veces los médicos, han reforzado ese mensaje de forma inadvertida, porque no se ha compartido y entendido lo que estaba pasando en realidad.
La prescripción excesiva tiene un coste enorme. Uno de los argumentos que intentamos esgrimir en el Reino Unido es que se pueden contextualizar los costes y beneficios de prestar servicios que ayuden a las personas a abandonar los fármacos psiquiátricos entendiendo los costes asociados a la sobreprescripción.
Sears: ¿Podría decirnos algo sobre cómo podría existir un uso de los fármacos más responsable? Por ejemplo, ¿con qué frecuencia recomienda fármacos en su consulta?
Guy: Como no soy médico, no prescribo. Lo más cerca que puedo estar de ello es cuando alguien está transitando por un síndrome de abstinencia y no lo reconoce. Podría decirle: «Me pregunto si lo que experimenta podría ser esto, tal vez desee hablar de ello con su prescriptor para que le ayude a volver al punto anterior en el que se encontraba estable y luego avanzar más despacio».
Respecto a cómo podemos avanzar hacia un uso más responsable de los fármacos, creo que la cuestión clave es el consentimiento informado. Creo que los prescriptores, y los que participan en el cuidado de las personas a las que se les recetan fármacos, necesitan comprender y tener acceso a fuentes de información fiables para apoyar la decisión de cada paciente sobre cómo posicionarse con estos fármacos. En este momento, no es fácil acceder a esa información.
Sears: En su opinión, ¿qué responsabilidad tienen los consejeros y psicoterapeutas en educar a los clientes sobre los fármacos psicotrópicos?
Guy: Hay un claro componente ético en no querer agravar el daño. Una de las razones por las que hemos elaborado la guía para terapeutas psicológicos es que los consejeros y terapeutas suelen estar en una posición única, al estar cada semana con los clientes que toman estos fármacos. Si tenemos el saber y la comprensión para detectar lo que puede suceder, entonces pienso que corresponde decir: «No estoy seguro de si te das cuenta de que el tipo de experiencia de la que hablas podría asociarse a la abstinencia por reducir la dosis del fármaco. ¿Es algo que has explorado?».
Además hay que tener en cuenta una distinción importante entre dar información médica y dar consejos médicos. Como psicoterapeutas y consejeros en el Reino Unido nunca debemos dar consejos médicos. Siempre hablamos sobre información médica, y señalar y prestar atención a la posibilidad de que algo puede estar ocurriendo podría ahorrarle a la persona años de sufrimiento.
No es para todos los clientes, o para todas las conversaciones, no es algo que se deba plantear de forma automática. Siempre se debe hacer dentro del modelo en el que trabaja el terapeuta. Siempre está sujeto a lo que es mejor para el cliente. El objetivo de la guía es suministrar la información a los terapeutas para que puedan decidir por sí mismos cómo o dónde resulta apropiado usarla en su práctica.
Sears: Si tiene un cliente que usa psicofármacos de un modo que podría sugerir una adicción, ¿un psicoterapeuta tiene la responsabilidad de traer el tema al cliente?
Guy: Ciertamente, si alguien empieza a usar medicación psiquiátrica cuando ya se está trabajando con él o ella, y se percibe su efecto. Por ejemplo, tal vez está teniendo el efecto deseado de amortiguar las emociones, y por ello, desde un punto de vista terapéutico, se pierde el acceso a las emociones, se podría decir: «Me doy cuenta de esto, y me pregunto a qué piensa que se debe. ¿Cuál es su experiencia tomando los fármacos prescritos?»
Su pregunta lleva implícita esa distinción fundamental entre adicción y dependencia. La adicción es algo muy diferente y suele implicar el consumo de drogas ilícitas y no tomar un medicamento recetado. Intentamos ser muy claros con el lenguaje que usamos en torno a los medicamentos recetados. La gente no los «usa», sino que los «toma» debido a que se le dijo que lo hiciera.
Es muy infrecuente ver algo que se podría describir como un comportamiento adictivo con los fármacos psiquiátricos. No suele ser el tipo de cosas que la gente intenta comprar en fuentes ilícitas. Según mi experiencia, es más común que la persona no se haya dado cuenta de que es dependiente, incluso si la abstinencia surge cuando se salta una dosis o simplemente cambia el tipo de fármaco.
Cuando su efecto se desvanece la persona ya ha realizado una tolerancia al fármaco. Se puede estar experimentando un síndrome de abstinencia cuando se está tomando el fármaco y el cuerpo necesita más, pero muy pocas personas identifican esto con una adicción. Estamos tratando de traer algo de distinción clara entre esas características distintas. Soy consciente de que en la dimensión física ocurren algunas cosas parecidas en el cuerpo, pero psicológica y socialmente son cosas realmente muy distintas.
Sears: ¿Cómo puede un psicoanalista o un terapeuta apoyar a su cliente en la retirada de los medicamentos?
Guy: Hay tres fases en la ayuda que se puede proporcionar a una persona: 1) lo que se puede hacer como ayuda para prepararse para la retirada del fármaco, 2) darle apoyo mientras lo está haciendo, y 3) sobre lo que pueda necesitar después.
Esto no es algo que se pueda considerar como una terapia habitual. Significa dejar de hacer algunas de las cosas que los psicoterapeutas pueden hacer normalmente y ser posiblemente algo más orientativos de cómo se puede actuar habitualmente. En la etapa de la preparación, se habla de su disposición a comenzar. ¿Qué temores tiene? ¿Lo ha intentado antes? ¿Qué ocurrió? ¿Tiene un prescriptor adecuadamente informado que le va a ayudar a trazar un plan de reducción de la dosis, que va a realizar un seguimiento de sus reacciones y a ajustar en consecuencia la dosis? Si no lo hay, ¿dónde podría encontrar toda esta ayuda e información?
Se puede hablar de la posibilidad y la naturaleza de los efectos de la retirada que podría experimentar. Se podría conversar sobre la diferencia entre una reacción de abstinencia y una recaída para que no se atribuya la responsabilidad de forma equivocada o piense que precisa este fármaco ya que no puede hacer frente a lo que ocurre. Se podría asegurar que la responsabilidad recae sobre el fármaco y no sobre la persona.
¿Quién le va a apoyar? ¿Está trabajando? ¿Cómo va a gestionar sus responsabilidades y la abstinencia? También se puede dar acceso a cuestiones muy prácticas, como los registros que pueden usar como ayuda para gestionar las dosis y las reacciones, de un modo que ayude a decidir acerca de la rapidez o la lentitud de la retirada.
Algo que resulta realmente útil es que podemos aclarar la ayuda que podemos brindar como terapeutas. ¿Es adecuado que se ponga en contacto con el terapeuta fuera del horario normal y las citas de las sesiones? Y si no lo es, ¿a dónde puede acudir? Todo esto prepara y asegura que tenga el espacio mental adecuado y se encuentre preparado acerca de lo que puede ensayar en la retirada. Luego, hay que construir sobre esto y animar a que vaya a su ritmo.
Aunque pienso que una excepción a esto se produce cuando alguien intenta ir demasiado rápido. Los expertos piden prudencia y solicitan que no lo haga así, debido a los riesgos asociados a una retirada demasiado rápida. Durante el proceso de retirada se puede suspender cualquier otro trabajo psicológico más profundo, porque no se puede saber si los nuevos problemas son reacciones a la retirada o si es algo que se debe trabajar de esa forma.
Hay toda una serie de cosas que, por ensayo y error, las personas han descubierto que pueden resultar de ayuda para lidiar con las oleadas de reacciones que se pueden experimentar. La guía que hemos elaborado incluye algunas de ellas que resultan muy útiles y también enlaces a recursos a todo tipo de formas de afrontamiento.
Deseamos ayudar a entender lo que funciona en la persona, dar opciones y mantener esa presencia terapéutica cálida y atenta, para que no se encuentre sola. Muchas personas se sienten muy aisladas en el síndrome de abstinencia. Creen que son las únicas que lo pasan así hasta que de repente descubren algunos de los foros en línea, y entonces se dan cuenta de que no están solas. Leer algunas de las experiencias en esos foros puede ser bastante aterrador porque hay personas que han sufrido reacciones muy extremas y durante largos periodos de tiempo. Pueden ser una mezcla de bendición y mucha información, aunque alguna puede parecer aterradora.
Una vez finalizada la retirada, hay que dirigirse a una evaluación. ¿Dónde nos hemos quedado? ¿Con qué nos quedamos? ¿Hay algún daño duradero por tomar los fármacos prescritos y debido a retirarlos? A veces se dan algunos problemas cognitivos, o a veces las personas han vivido la retirada de forma bastante traumática, sobre todo si ha habido alguna ruptura en su relación con su prescriptor o con alguno de sus médicos. Pueden sentirse rechazados y dañados porque su médico no reconoció o comprendió su experiencia.
Ofrecer un espacio para que la persona reconozca esos sentimientos puede ser muy útil. Este es también el momento en el que se reevalúa la situación con el cliente. ¿Qué trabajo queda por hacer respecto a su trayectoria terapéutica?
Sears: En Estados Unidos muchas personas en tratamiento por problemas de salud mental financian el tratamiento mediante el seguro médico. Para que las aseguradoras paguen los servicios, se debe tener un diagnóstico. Esto significa que, en Estados Unidos, el tratamiento de salud mental de la mayoría de los usuarios comienza con un diagnóstico. ¿Qué problemas se pueden considerar en ese sistema?
Guy: Creo que hay un elemento performativo en el diagnóstico que realiza el médico sobre la persona, que no solo un simple código que se elige en un sistema administrativo.
El Reino Unido usa la clasificación internacional de enfermedades, la CIE-10. La CIE-10 tiene algunos códigos no patologizantes y que están menos vinculados al modelo médico que otros sistemas diagnósticos. Podríamos argumentar que esto es tan sólo hallar un modo de evitarlo. ¿Cómo se puede hacer esto sin sentir que estoy diagnosticando?
El problema es que, cuando se trabaja dentro estas organizaciones y estructuras, su sistema está completamente basado en el modelo médico. Se refieren a dolencias y tratamientos, y todo el lenguaje utilizado es un lenguaje médico. Pero, como profesionales, se puede decidir hasta dónde llegar. Creo que practico un modelo no médico, pero puedo seguir trabajando con clientes que tienen seguro médico, y no siento que esté comprometiendo mi forma de trabajar.
Sears: Puede ser infrecuente ver a los proveedores de servicios o a los psicoterapeutas trabajar fuera de los límites del diagnóstico. ¿Podría hablarnos un poco de cómo es esto? ¿Cómo se lleva a cabo el trabajo de asesoramiento sin referirse constantemente a este sistema diagnóstico?
Guy: Mi formación recoge la perspectiva de que la terapia es una práctica educativa más que una práctica médica. Se trata de restaurar nuestra capacidad de aprender de las experiencias que pueden haber sido interrumpidas o que de alguna forma no se han desarrollado. Nunca he considerado lo que hago como una práctica médica.
Incluso cuando estaba en mis primeras prácticas, antes de recibir a los clientes, quité los rótulos médicos de la pared. Escondí lo médico de la sala todo lo que pude y lo coloqué sobre la camilla de exploración y corrí una cortina para taparlo, al objeto de desmedicalizar la sala lo más posible. Iba a ser muy clara en mi lenguaje, y usted es mi cliente, no es mi paciente.
Hice mi investigación doctoral sobre la comprensión del impacto del modelo médico en la práctica de la psicoterapia y el counseling, entendiendo todas las formas distintas en las que se puede colar en el trabajo sin ser consciente de ello.
Hay una cita maravillosa de un terapeuta y escritor del Reino Unido, Pete Sanders: «Si pensamos en enfermedad veremos enfermedad». Se trata de hacer patentes las estructuras culturales y filosóficas que tomamos como evidentes.
Ninguna formación en psicoterapia en el Reino Unido entiende que el sufrimiento psicológico tiene causas biológicas, aunque alguna adopta su lenguaje. Hay una falta de comprensión de los riesgos asociados a adoptar el lenguaje de la medicina y lo que conlleva.
Aquí es donde el modelo médico no se limita a diagnosticar o prescribir. También tiene que ver con el poder que asume el terapeuta. ¿Se da una especie de relación tipo médico-paciente o se produce algo más parecido a dos personas que mantienen una conversación? Se infiltra en el trabajo de muchas formas distintas y creo que hay que estar constantemente en guardia.
Hay muchas fuerzas que impulsan a los terapeutas a adoptar el lenguaje médico. Sobre todo cuando se trabaja en el servicio de salud, cuesta mucho resistir. Al final opté por trabajar fuera del servicio de salud porque esa batalla se volvió demasiado prominente. No era el lugar adecuado para realizar mi labor. Así que decidí trasladarme a la práctica privada.
Sears: ¿Podría hablar algo sobre las consecuencias o el rechazo que ha experimentado debido a su visión crítica del modelo biomédico?
Guy: Soy muy consciente de que muchas personas con las que trabajo han experimentado una gran cantidad de rechazo en este área. Creo que he tenido suerte y en los lugares más protegidos en los que trabajo no la he sentido. Como tengo una práctica privada, no dependo de ninguna organización o empleador para conseguir mis ingresos.
Me impactó la lectura del libro de Robert Whitaker Anatomía de una epidemia. Me horrorizó que, como terapeuta, pudiera agravar inadvertidamente el daño de lo que estaba ocurriendo, y eso me llevó a implicarme en todo este campo.
Creo que, en comparación con otras personas, he tenido suerte. En realidad, he tenido muchas más experiencias positivas por trabajar con personas comprometidas en la rectificación de un error. Cuando hacíamos la guía, todas las personas a las que nos acercamos para que participaran dijeron que sí, no hubo ninguna objeción.
Sears: ¿Se le ocurre algo que haya aprendido en su trabajo y que posiblemente la mayoría de nosotros no sepa, y que tal vez sea bueno que sepamos?
Guy: Me sorprendió la cantidad de formas distintas en las que se puede producir la abstinencia, como por ejemplo olvidarse una dosis o cambiar el fármaco, como he dicho antes. Creo que se ha malinterpretado la gravedad potencial de su impacto.
Es difícil transmitir la magnitud de lo que puede suponer esta experiencia para las personas que acaban confrontados con años de abstinencia potencialmente debilitante, a las reacciones y a la pérdida de trabajo, la familia, la vivienda, y de todo lo que antes consideraban que formaba parte de sí mismas.
Esto nos remite al tema del consentimiento informado. Está claro que no se debe asustar tanto como para que alguien no tome un fármaco del que se podría beneficiar realmente, pero es necesario que se entienda lo que está en juego. Esta es la razón por la que los activistas trabajan incansablemente transmitiendo este mensaje, porque las personas han sido muy perjudicadas. Al 20% de la población del Reino Unido se le ha prescrito uno de estos fármacos. Es un número de personas muy grande que potencialmente pueden verse afectadas por ello. Cuando se es mujer, persona anciana, o pobre, estas cifras aumentan. Se trata de una situación de urgencia que precisa de una acción real para poner en funcionamiento servicios que ayuden a la gente a enfrentarse a todo esto.
Traduccion de Mikel Valverde
Los Informes de MIA se financian, en parte, mediante una subvención de la Open Society Foundations
Richard Sears es profesor de psicología en el West Georgia Technical College y está estudiando para alcanzar un doctorado en conciencia y sociedad en la Universidad de West Georgia. Antes trabajó en unidades de estabilización en crisis, como asesor de admisión y en gestión de crisis en línea. Sus intereses de investigación actuales incluyen la demarcación entre las instituciones y las personas que las integran, la deshumanización y su relación con la reafirmación, y los sustitutos naturales de las intervenciones psicofarmacológicas potencialmente dañinas.
