Texto publicado originariamente en Mad in America (30 de septiembre de 2016)
Hace cinco años, cuando trabajaba como psicólogo clínico en el sistema psiquiátrico británico, un compañero me instaba a ser más paciente. Después de escucharme –de nuevo- expresar mi frustración en relación a la velocidad de los cambios, y a la tenaz resistencia del enfoque biomédico del sufrimiento humano, me animaba a contemplar los modestos y progresivos desarrollos en el sistema actual, a no esperar mucho ni demasiado rápido, y a luchar por la “evolución, no por la revolución”.
Pero, ¿es realista esperar que la inclinación biologicista de la psiquiatría occidental pueda cambiar a pequeños pasos?
En la última década de mi carrera profesional en servicios de psiquiatría tuve la certeza cada vez mayor de que era necesario un cambio de paradigma –algo parecido a una revolución- si, como sociedad, queríamos promover o restaurar de un modo significativo una salud mental positiva a nuestros conciudadanos. Una reflexión más profunda me reveló cuatro razones para mi pesimismo acerca de un potencial cambio orgánico en el sistema actual:
- El nivel de cambio necesario
A pesar del rotundo descrédito del enfoque biomédico de “una enfermedad como otra cualquiera”, en relación a los problemas de salud mental, el discurso habitual que se escucha en los servicios de psiquiatría continúa estando dominado por supuestos de desórdenes cerebrales y soluciones químicas. Si pudiésemos ver por una mirilla al equipo profesional de cualquier planta de hospitalización psiquiátrica o de un servicio de salud mental del mundo occidental, presenciaríamos a profesionales discutiendo sobre el diagnóstico más adecuado y la combinación de psicofármacos que le corresponde. Donde hay focos de prácticas más orientadas a lo psicosocial, estas son consideradas habitualmente complementos opcionales, subsidiarias de los tratamientos biomédicos.
La distancia que aún queda por recorrer hasta alcanzar respuestas más apropiadas a la aflicción y al sufrimiento humano es grande y desalentadora. Mientras tanto, mucha gente que busca ayuda en la psiquiatría está siendo sometida a intervenciones que tienen beneficios limitados y que incluso son dañinas. Dadas las circunstancias, adoptar la opción “evolucionista” del cambio es difícil de justificar tanto por razones prácticas como morales.
- Beneficios establecidos
Dos instituciones muy poderosas se benefician ampliamente del actual modelo “diagnosticar y medicar” y usarán toda su fuerza para suprimir cualquier intento de promover un cambio sostenible.
Las fechorías de la industria farmacéutica han sido bien documentadas. El concepto de “trastornos de base cerebral” que necesitan medicación indefinidamente ha resultado tan lucrativo que las empresas farmacéuticas se rebajarán a cualquier nivel con tal de que se mantenga el mito del desequilibrio bioquímico: esponsorizando trastornos cerebrales falsos (por ejemplo sugiriendo que tener fobia social es igual que ser “alérgico a las personas”[1]); sobornando a médicos para que publiciten medicamentos ineficaces para usos no probados [2][3]; ejerciendo influencia en los planteamientos de las asociaciones de usuarios de servicios a través de su financiación [4]; y dirigiéndose directamente al público general a través de la publicidad en los medios de comunicación [5].
El gremio psiquiátrico es el segundo grupo de poder que se vería profundamente dañado por un cambio de paradigma con respecto a los enfoques biomédicos de la salud mental. El poder, estatus y remuneración de los psiquiatras dependen de la percepción de que su saber médico es de una importancia central en el tratamiento de los problemas de salud mental, y que cuentan con las habilidades necesarias para desarrollar esta práctica médica del mismo modo que otros especialistas (oncólogos, ginecólogos o neurólogos).
Como era de esperar, teniendo en cuenta lo que está en juego, el poder sustancial de la profesión psiquiátrica continúa siendo desplegado para contrarrestar cualquier esfuerzo de alejar a los servicios de salud mental de la dominación biomédica. Una estrategia ampliamente utilizada es neutralizar los enfoques alternativos despojándolos de sus elementos más radicales, de modo que lo que queda de ellos se diferencie de la ortodoxia dominante solo en el grado de énfasis[6]- a lo que podríamos denominar estrategia “nosotros ya hacemos eso”. Por ejemplo, hace algunos años escuché a un psiquiatra afirmando que su servicio ya era un servicio orientado a la recuperación, basándose en que ya se esforzaban en curar a la gente de sus enfermedades mentales.
Teniendo en cuenta estos intereses creados, los atrevidos que defiendan enfoques alternativos para la salud mental son susceptibles de ser ignorados, desacreditados o neutralizados.
- La preferencia del público general por las explicaciones simplistas
Cuando nos enfrentamos a la complejidad, los seres humanos nos sentimos atraídos por explicaciones que requieran un esfuerzo mínimo. En este sentido, el enfoque biomédico de los problemas de salud mental ofrece un mensaje seductoramente simple. Si una persona está actuando de un modo extraño, oye voces o está siendo excesivamente suspicaz, la psiquiatría biológica le cataloga como “enfermo de esquizofrenia”, sugiriendo la presencia de una anormalidad cerebral subyacente. Del mismo modo, la desesperación, retirada y falta de disfrute de la vida pueden conducir convenientemente a un diagnóstico de «depresión» y a la implicación de que el mal funcionamiento de las neuronas de la persona es de alguna manera la causa de estos fenómenos.
Durante los últimos treinta años, gran parte de las llamadas “campañas de sensibilización” en torno a la salud mental han promovido este tipo de explicaciones simplistas y espurias[7]. Del mismo modo, los cursos de “primeros auxilios en salud mental” [8], promueven un enfoque de enfermedad en relación al sufrimiento humano, y celebridades como Stephen Fry o Ruby Wax continúan defendiendo explicaciones cerebrales a sus dificultades personales[9].
Aunque, de un modo espontáneo, el público general se inclina por factores psicosociales (duelo, trauma, estrés ambiental) como causas principales de los problemas de salud mental[7],la explicación biomédica de la “enfermedad como otra cualquiera” parece ser muy atractiva. Esta conceptualización simplista niega la necesidad de cuestionarnos nuestro rol y responsabilidad en la prevalencia del sufrimiento humano; diagnosticar a alguien como “enfermo mental” evita convenientemente la reflexión acerca de la implicación de familiares, compañeros, vecinos y conciudadanos a través de procesos como la discriminación, la victimización o la búsqueda de chivos expiatorios. En consecuencia, es bastante improbable que los defensores de enfoques alternativos, que están repartidos de manera fragmentada por todo el sistema psiquiátrico, cuenten con el apoyo del público general, necesario para que pueda realizarse el ansiado cambio radical en el modo que abordamos los problemas de salud mental.
- La falta de voluntad política
Un cambio fundamental y sostenible en relación a los enfoques biomédicos del sufrimiento humano, no se logrará solamente mediante cambios en los servicios del sistema de salud mental; se requerirá una transformación de todo el sistema, también en los ámbitos político y legal.
La legislación relacionada con la salud mental en todo el mundo occidental constituye una forma legalizada de discriminación, negando a las personas con problemas de salud mental derechos civiles fundamentales reconocidos a todos los demás ciudadanos [10]. Sin embargo, es muy raro escuchar a políticos de alto nivel hablar de reformas; su silencio al respecto se sitúa en marcado contraste conlas campañas que emprenden para cambiar leyes que perpetúan la discriminación racial y sexual. Parece que estos generadores jurídicos de ideas falsas – que retratan a los usuarios de los servicios de salud mental como personas con defectos internos que los hacen inherentemente personas de riesgo- seguirán siendo inmunes al cambio en las próximas décadas a menos que haya una inyección de energía revolucionaria que abandere el cuestionamiento de las leyes y sea vista como parte de los «últimos grandes movimientos por los derechos civiles» [11].
Por otra parte, la idea de la “enfermedad como otra cualquiera”, al localizar la causa de los problemas de salud mental en los cerebros de los individuos que las padecen, libra a nuestros políticos de responsabilidades. Si se asume que los cerebros enfermos son los principales responsables de la miseria humana y se anulanlas documentadas evidencias de enfermedades sociales, entonces la falta de vivienda, la pobreza, la violencia intrafamiliar, los barrios de alta criminalidad, el desempleo y la discriminación pueden ser convenientemente ignorados por el gobierno de turno.
Tomando en cuenta todo lo anterior, parece poco realista – incluso ingenuo – esperar que el cambio radical que nos alejede los enfoques biomédicos del sufrimiento humano se pueda emprender de manera orgánica, paso a paso, por profesionales innovadores integrados dentro del sistema psiquiátrico existente. Se necesita una buena dosis de energía revolucionaria para desatar al sistema de su actual inercia autocomplaciente. Pero, ¿cómo se puede desarrollar este tipo de catalizador?
Lo que sigue a continuación son mis reflexiones sobre el tipo de fuerzas que serían necesarias para comenzar, y mantener, un desplazamiento del actual abordaje a los problemas de salud mental como una “enfermedad como otra cualquiera”. Tal transformación requerirá cambios de múltiple nivel que se extienden mucho más allá de un rediseño de la provisión de servicios psiquiátricos existentes. En consonancia con esta premisa, voy a estructurar los cambios que propongo en dos grandes campos: jurídicos y políticos.
A nivel jurídico: revisión de la legislación sobre salud mental
Las leyes de salud mental de todo el mundo occidental constituyen una discriminación legalizada de las personas que tienen sufrimiento emocional(12)(13). Autorizando el internamiento de ciudadanos que no han cometido ningún delito ni han sido juzgados y la administración no voluntaria de psicofármacos, la legislación en materia de salud mental pisotea dos derechos humanos fundamentales que se reconocen al resto de la población.
En Reino Unido, la justificación de la coerción bajo el auspicio de la Ley de Salud Mental se basa en dos supuestos dudosos: la presencia de un “trastorno mental” y la asunción de que el individuo presenta un riesgo para sí mismo o para los otros. La existencia de un diagnóstico psiquiátrico es contemplada como un indicio suficiente de la presencia de un trastorno mental, a pesar de ser un constructo virtualmente carente de sentido, que proporciona poca información acerca del curso de un problema de salud mental y de los beneficios más probables que puede producir la intervención(14). Del mismo modo, incluso las evaluaciones más completas de riesgos (de suicidio y homicidio) son solo escasamente mejores que las conjeturas y es poco probable que reduzcan el número de incidentes graves (15)(16)(17).
Además de la legitimación de la discriminación, el supuesto implícito en la legislación de que las personas con problemas de salud mental constituyen un riesgo, perpetúa el mito del “psico-killer” y alimenta los titulares de los medios sensacionalistas. Por otra parte, el hecho de que la incapacitación civil no requierade una evaluación formal de la capacidad de toma de decisiones implica asumir que todas las personas con problemas de salud mental son inherentemente defectuosas, un supuesto que conduce a una mayor estigmatización, menos proactividad, más desesperanza y a un uso excesivo de la medicación (18).
Es poco realista esperar un cambio radical en el modo en que respondemos al sufrimiento humano si todos los profesionales operamos bajo la infraestructura discriminatoria de las legislaciones en material de salud mental. Lo que necesitamos de manera urgente es un grito de desaprobación colectiva por parte del personal –trabajadores sociales, enfermeras de salud mental, psicólogos y psiquiatras- comparable a la reacción que esperaríamos si el marco legislativo que sustenta su trabajo fuese marcadamente racista o sexista.
Por otra parte, las organizaciones que representan a los profesionales de la psiquiatría tienen la responsabilidad moral y clínica de oponerse a las leyes de salud mental discriminatorias. Por ejemplo, los organismos oficiales y los sindicatos que representan a los profesionales de la salud mental podrían apoyar la creación de una cláusula de ‘objeción de conciencia’ mediante la cual sus miembros puedan legítimamente – y sin temor a la censura – optar por no actuar en connivencia con el proceso fundamentalmente injusto de incapacitación civil. Los colectivos de trabajadores sociales y enfermeras psiquiátricas podrían ser particularmente potentes en este sentido, ya que son un colectivo numeroso y desempeñan un papel central en la ejecución de estas medidas en el día a día.
A nivelpolítico: Recurrir al argumentoeconómico para la reforma radical
El dinero es el motor principal que sustenta las sociedades occidentales, con la generación de ingresos, las tasas de impuestos y el nivel del gasto público determinando si los cambios propuestos son deseables y sostenibles. Para ser viable, una revolución en la forma en que nuestros países responden al sufrimiento humano tendría que hacer referencia al aspecto económico. Las seductoras consecuencias financieras de una reforma radical deberían ser explicitadas, sin temor a herir la sensibilidad de los intereses creados -la psiquiatría tradicional y las compañías farmacéuticas – que actúan para mantener el status quo.
Algunos críticos sostienen que el rechazo de la ubicuidad del sistema capitalista es necesario para mejorar la salud mental de los ciudadanos de manera significativa. Tales argumentos no carecen de fundamento. El consumismo y la búsqueda de beneficios sin duda contribuyen a las diferencias de poder y las desigualdades sociales que son, en cierta medida, responsables de la aparición de problemas de salud mental [por ejemplo, (19) (20)]. Es, sin embargo, poco realista esperar un rechazo del capitalismo por parte del mundo occidental en un futuro inmediato. Tampoco estoy convencido de que no surgirían estos generadores de sufrimiento humano en otros sistemas políticos.
Las ventajas económicas de un cambio de paradigma con respecto al modelo biomédico deberían ser explicitadas y fuertemente promovidas si se quiere lograr un cambio radical. Los principales elementos de esta propuesta podrían incluir:
- A) La eliminación progresiva de las unidades de hospitalización de agudos.
Desplazar la necesidad de espacios seguros desde las unidades de hospitalización (enormemente costosas) a las casas de respiro ubicadas en la comunidad, en las que los criterios de contratación de personal se centren principalmente en las cualidades personales y en que las personas hayan experimentado problemas de salud mental en lugar de una cualificación profesional determinada, reduciría notablemente el gasto. Ya hay una gran cantidad de evidencia científica que apoya que las unidades no médicas pueden proporcionar un servicio eficaz, a un costo significativamente menor, para las personas que están teniendo experiencias psicóticas intensas – por ejemplo, la experienciaSoteria (21).
- B) Modificar el rol principal que tienen los servicios de salud general en la salud mental.
En el Reino Unido, esto implicaría retirar la responsabilidad principal de atender la salud mental al arruinado Sistema Nacional de Salud (permitiendo así que se centre en los problemas de salud general) y reorientando los recursos a un tercer sector ampliado y a las organizaciones benéficas. Este movimiento no solamente ahorraría dinero, sino que la cultura de este nuevo escenario será másposbilitadora, menos estigmatizante y libre de la agobiante aversión al riesgo tan característica de los servicios tradicionales.
- C) Eliminación de plazas de psiquiatra
Debería resaltarse el considerable ahorro que generaría un sistema que ya no requiere la contratación de psiquiatras. En torno a abril de 2016 había casi 9.000 plazas de psiquiatra en el Reino Unido, con aproximadamente la mitad de ellos en un nivel de “psiquiatra consultor” (22) (23). Siendo realistas, esta reducción debería ser un proceso gradual, pero podría comenzar de manera inmediata si se reconvirtiesen las plazas que actualmente están vacantes y cubiertas por los –extremadamente caros- sustitutos temporales. Los recursos salariales que deberían destinarse a una ampliación de médicos generales que atendiesen a las necesidades de salud física de las personas que están atravesando problemas emocionales no supondrían una disminución importante de este ahorro.
- D) Reducción drástica del gasto farmacéutico.
El uso excesivo de drogas psicotrópicas por parte de la psiquiatría tradicional ha sido ampliamente documentado, demostrando que su consumo aumenta año tras año. La prescripción de antidepresivos y antipsicóticos en 2014 alcanzó, solamente en Inglaterra, 57,1 millones y 10,5 millones, respectivamente (y estas cifras no incluyen las que se prescriben en los entornos de hospitalización) (24). En los EE.UU., la suma de gasto anual en psicofármacos recientemente se ha estimado en 11 mil millones de dólares para los antidepresivos y una asombrosa suma de 15 de millones de dólares para los antipsicóticos (25). Un uso mucho más prudente, y más a corto plazo, de la medicación podría ahorrar una gran cantidad de dinero que podría ser redistribuido en la prevención y la promoción del bienestar mental (por ejemplo, financiando proyectos de apoyo a familias en desventaja social).
Si queremos lograr el ansiado cambio de paradigma con respecto al actual enfoque biomédico, estos argumentos económicos –expuestos de manera detallada y completa- deberían situarse a la cabeza de la lucha por proporcionar unas respuestas más apropiadas al sufrimiento humano. El profesor Peter Kinderman ha publicado recientemente un digno intento de este tipo de análisis en su libro “A prescriptionforPsychiatry”(26).
Referenciasoriginales
(1) Moynihan, R., Heath, I. & Henry, D. (2002). Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering.British Medical Journal, 324 (7342), 886 – 91.
(2) Neville, S. (2012). GlaxoSmithKline fined $3 billion after bribing doctors to increase drug sales. The Guardian 3 July 2012. Retrieved 21 January 2014 from, http://www.theguardian.com/business/2012/jul/03/glaxosmithkline-fined-bribing-doctors-pharmaceuticals
(3) Harris, G. & Carey, B. (2008). Researchers fail to reveal full drug pay. New York Times 8 June. Retrieved 21 January 2014 from, http://www.nytimes.com/2008/06/08/us/08conflict.html?ref=josephbiederman&_r=0
(4) Goldacre, B. (2012). Bad Pharma: how drug companies mislead doctors and harm patients. Harper Collins: London. (pp 266-71).
(5) Gilbody, S., Wilson, P. & Watt, I. (2005). Benefits and harms of direct to consumer advertising: a systematic review. Quality and Safety in Health Care, 14(4), 246 – 50.
(6) Boyle, M. (2013). The Persistence of Medicalisation: Is the presentation of alternatives part of the problem? In S. Coles, S. Keenan & B. Diamond (Eds.), Madness Contested: Power and Practice (pp 4 – 22). PCCS Books.
(7) Read, J. and Haslam, N. (2004). Public opinion: bad things happen and can drive you crazy. In J. Read, L.R. Mosher &R.Bentall (eds.) Models of Madness: Psychological, Social, and Biological Approaches to Schizophrenia (pp 133 – 45). Routledge.
(8) Davidow, S. (2016). Mental health first aid: your friendly neighborhood mental illness maker. http://www.madinamerica.com/2016/04/mental-health-first-aid-your-friendly-neighborhood-mental-illness-maker/
(9) BBC ‘In the Mind’ programme. http://www.bbc.co.uk/inthemind
(10) Sidley, G. (2015). Tales from the Madhouse: An insider critique of psychiatric services. PCCS Books pp 62 – 67.
(11) Dillon, J. (2013). ‘The personal is the political?’ In M. Rapley, J. Moncrieff & J. Dillon (Eds.), De-Medicalizing Misery (pp. 141 – 57). Basingstoke: Palgrave Macmillan.
(12) Sidley, G. (2015). Tales from the Madhouse: An insider critique of psychiatric services. (p62-67) PCCS Books.
(13) https://criticalmhnursing.org/2015/05/29/the-mental-health-act-legalised-discrimination/
(14) Bentall, R.P. (2009). Doctoring the Mind: why psychiatric treatments fail, pp. 89 – 109. London, Penguin.
(15) Szmukler, G. (2000). Homicide inquiries: What sense do they make? Psychiatric Bulletin, 24, 6 – 10.
(16) Witterman, C. (2004). Violent figures; risky stories.Advances in Psychiatric Treatment, 10, 275 – 76.
(17) Morgan, J. (2007). ‘Giving Up the Culture of Blame’.Risk assessment and risk management in psychiatric practice. London: Royal College of Psychiatrists.
(18) Sidley, G. (2015). Tales from the Madhouse: an insider critique of psychiatric services. PCCS Books.
(19) Cole, S. (2013). ‘Meaning, Madness and Marginalisation’. In S. Coles, S. Keenan & B. Diamond (Eds.), Madness Contested: Power and practice (pp.42 – 55). Ross-on-Wye: PCCS Books.
(20) Holmes, G. (2013). ‘Toxic Mental Environments’. In S. Coles, S. Keenan & B. Diamond (Eds.), Madness Contested: Power and practice (pp.250 – 255). Ross-on-Wye: PCCS Books.
(21) http://hubpages.com/health/soteria-loren-moshers-soteria-approach-as-an-alternative-intervention-for-acute-psychosis
(22) http://www.gmc-uk.org/doctors/register/search_stats.asp
(23) www.cfwi.org.uk/publications/in-depth-review-of-the-psychiatrist…/attachment.pdf
(24) http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB17644/pres-disp-com-eng-2004-14-rep.pdf
(25) https://www.imshealth.com/files/web/IMSH%20Institute/Reports/The_Global_Use_of_Medicines_2017/global%20use%20of%20meds%202017%20left4%20Spending_Therapy_Area_2017.pdf
(26) Kinderman, P. (2014). A Prescription for Psychiatry: Why we need a whole new approach to mental health and wellbeing. pp. 175 – 185. Palgrave – MacMillan
