La asociación de usuarios Mejorana de Navarra ha conseguido y publicado los datos de las contenciones físicas que se producen en los hospitales de salud mental de su comunidad.
Esta es la segunda vez que se obtienen estos datos en Navarra. Hace un tiempo se supo de las sujeciones en el período de los primeros nueve meses de 2018, que junto a los conocidos ahora permite observar la evolución ocurrida entre 2018 y 2020, que presentaremos de forma resumida.
En Navarra existen dos unidades de ingreso para agudos destinadas a adultos y una a menores en el Complejo Hospitalario de Pamplona, y otra de adultos en Tudela. Los datos aportados ahora no permiten diferenciar la tasa de contenciones de cada unidad, e incluyen 5 sujeciones producidas en la Unidad de Media Estancia.
Porcentaje de contenciones en relación al número de ingresos
Los datos conseguidos en 2018 diferenciaban la tasa de contenciones entre Tudela, Pamplona y menores, mostrando grandes diferencias entre las mismas, como se aprecia en este cuadro.
En la siguiente tabla se muestra el número de sujeciones que se han producido en menores de 18 años en los años 2019 y 2020. La siguiente tabla añade el dato de los nueve primeros meses de 2018, conseguido anteriormente. No se recoge el porcentaje de contenciones por número de ingresos en 2019 y 2020 en menores. Excepcionalmente un menor puede ser ingresado en una unidad de adultos, cuando tiene una edad próxima a los 18 años.
Los datos reflejados en las tablas previas nos informan que, globalmente, de cada 10 ingresos se producen algo más de 3 contenciones. La evolución anual refleja que no se han reducido las sujeciones. Aunque el año 2019 se redujo su porcentaje en 7 puntos, el 2020 crece a una tasa similar a la del 2018. A primeros de 2019 la dirección de salud mental de Navarra compareció en el Parlamento para explicar las contenciones, afirmando que la contención mecánica se activa como un medida en base a la ”seguridad y proporcionalidad”, y se comprometió a impulsar un plan para reducirlas, pero los datos actuales reflejan que no ha habido cambios. Se nos ha argumentado que el aumento de contenciones entre el año 2019 al 2020 ha sido propiciado por las circunstancias debidas a la pandemia. En este contexto en las urgencias hospitalarias hubo un aumento importante de las contenciones que se prolongaban hasta el ingreso posterior en la unidad de psiquiatría. Las mismas fuentes nos señalan que el año 2019 hubo un gran esfuerzo para reducir las contenciones físicas durante los ingresos.
En referencia al ingreso de menores, los datos de 2018 mostraban que se producía una contención física cada tres ingresos, y que esta podía ocurrir incluso en niños de 11 años. En la unidad destinada a menores se daba una tasa de contenciones mucho mayor que en la unidades de adultos, el 36,4% en comparación al 21,4% y al 11,2%. Los datos actuales no permiten conocer el porcentaje de contenciones en menores, pero se puede intuir una aproximación indirecta e imprecisa. En los nueve meses del año 2018 el número de contenciones fueron 17 y esto se tradujo en una tasa contenciones del 36,4%. En 2019 hubo 12 contenciones y en 2020 se realizaron 11, lo que podría sugerir una tasa de contenciones considerablemente menor.
En 2018, la tasa de contenciones en los ingresos de Tudela era la mitad que en las unidades de Pamplona. Con los datos actuales no podemos saber las diferencias entre las distintas unidades, aunque se nos ha comentado que se mantienen.
Contenciones por sexo
La contención resulta más frecuente en hombres que en mujeres. Estos son los datos proporcionados.
La modalidad de contención.
Dependiendo del número de puntos de sujeción del paciente a la cama se puede diferenciar entre una modalidad de tres, cuatro o cinco puntos. Los datos distinguen entre las modalidades de tres puntos (habitualmente las dos piernas y un brazo), y cinco (los brazos, las piernas y el tronco). Los datos conseguidos ahora se refieren a 2019 y 2020, y no se desglosan por unidades.
En los datos proporcionados en 2018 la información fue desglosada por unidades de ingreso.
Duración de la contención
La duración de la contención es también un elemento relevante. Solo se proporcionan los datos de 2019 y 2020. Los datos de 2018 proporcionados antes se refieren a los 9 primeros meses.
Duración promedio
Duración según sexo
Duración desglosada por horas de contención, porcentaje de pacientes
Los datos de 2018, en los nueve primeros meses
Algunos comentarios sobre los datos de las contenciones en Navarra.
El número de contenciones parece mantenerse estable en la comunidad Foral de Navarra. La dirección de salud mental, cuando se hicieron públicos los datos de 2018, se comprometió en el Parlamento de Navarra a reducir a la mitad la contención mecánica en cinco años. Dijo que se trataba de un ambicioso plan de humanización y mejora de la calidad de los servicios. Pero los datos muestran que no se están consiguiendo resultados en esa dirección. Hace solo unas semanas la dirección de salud mental fue sustituida y está por ver lo que hará en este campo.
Los datos que la nueva dirección ha proporcionado son menos precisos que los obtenidos en 2018. En aquellos se podía apreciar que las contenciones entre los menores eran más frecuentes, con una contención con más puntos de sujeción y que se prolongaban más tiempo que en los adultos.
Además se podía percibir que los pacientes atendidos en Pamplona tenían mayor probabilidad de ser sujetados y durante mucho más tiempo que los que ingresaban en Tudela. Al comparar estos indicadores se podía pensar que se atendía de forma muy distinta a los pacientes agudos en ambos lugares.
Los datos actuales nos sugieren que aproximadamente un tercio de los pacientes o algo más podrían ser contenidos cuando ingresan en Navarra.
Los datos recogidos ahora muestran que aproximadamente el 20% de las contenciones duran más de 24 horas, y en 2020 casi el 10% duraban más de 48 horas. En los datos proporcionados ahora no se indica el número de contenciones de los que se desconoce su duración. En los recogidos en 2018 solo se conocía su duración en el 28% de las contenciones, porque en el resto no se registraba. La ausencia de este dato en tantos casos era especialmente inquietante, ya que podría reflejar cierta despreocupación en relación al tema de las sujeciones.
Se puede intuir esa desidia en las sujeciones cuando se tiene en cuenta que hasta el 2018 no se empezó a recoger de forma sistematizada la actividad de las contenciones, de un modo similar a cualquier otro suceso, como por ejemplo, la dosis extra de una benzodiacepina, a pesar de que una sujeción es una intervención mayor.
Breves reflexiones sobre el conocimiento real de las contenciones en España
La contención física es una forma de coerción entre otras más que los pacientes de salud mental experimentan, aunque es posible que sea la de las que más huella deje en la persona. No se conoce que se hayan implementado de forma amplia estrategias para ayudar a resolver el daño que provocan una vez realizadas. De hecho muchos usuarios, que fueron ingresados y contenidos, explican que muchas veces en las entrevistas con sus profesionales durante el ingreso ni se habla de la contención que sufrieron. Otras actividades coercitivas pueden tener también efectos potentes y duraderos sobre la limitación de la vida de las personas, como la medicación obligada bajo presión de los profesionales y, a veces, cada vez con más frecuencia, ratificada por los jueces, o la incapacitación civil.
La contención y la incapacitación han sido denunciadas una y otra vez por asociaciones de profesionales y de usuarios. En este sentido se generó el manifiesto de Cartagena en 2016, reuniendo a asociaciones de familiares, usuarios y profesionales, al objeto de hacer desaparecer la coerción de la asistencia. Se han elaborado documentos importantes de reflexión, estudio y propuestas y además se han realizado campañas como la de cero contenciones, y muchos colectivos de usuarios propugnan la abolición de esta práctica. Incluso algunos comités de bioética se posicionaron al respecto, entre ellos el del Colegio de Médicos de Madrid, aunque centrándose de forma habitual algo más en las sujeciones en ancianos. Incluso se ha sabido que alguna comunidad pensó en programar un plan para acabar con las contenciones, sin que se conozca si se han desarrollado o sus resultados.
La crítica amplia a estas prácticas atañe a los profesionales que trabajan en los servicios, que en ocasiones han referido sentirse tratados como torturadores. Suelen decir que muchas veces las circunstancias de su trabajo en urgencias y en los ingresos y las problemáticas que encaran no parecen considerarse por los críticos, y que las sujeciones y otras tareas de coerción no son satisfactorias y que desearían prescindir de ellas. Acusan a los críticos de no tener en cuenta la realidad y permanecer ajenos a las situaciones que deben gestionar. Mientras, a veces los críticos refieren que es fácil «evitar las contenciones si se sabe cómo” (y aportan ejemplos de experiencias exitosas en ese sentido) y otros señalan que los profesionales trabajan en dispositivos que generan violencia contra gente vulnerable. Posiblemente sea infrecuente que los profesionales consideren el daño que provoca la actividad coercitiva en las personas y es extremadamente raro que en la actividad profesional se generen espacios para el estudio y la reflexión en torno al trato a los pacientes, en especial sobre la medicación obligatoria y las contenciones, y parece aún menos frecuente el repensar la práctica clínica que no genera espacio para la palabra y las necesidades de las personas. En la actualidad, la comunicación entre la persona dañada y el profesional parece infrecuente, al igual que entre los servicios y sus usuarios, a pesar de que se puede defender que es algo fundamental y necesario. En general son escasos los proyectos que establecen puentes entre ambos sectores en cualquier ámbito de debate.
De hecho se sigue realizando formación para realizar adecuadamente las sujeciones, en las que también se expresan las «bases éticas» de la sujeción, en personas alteradas y sin «conciencia de enfermedad», e incluso se promocionan cursos de defensa personal para profesionales al objeto de prevenir posibles agresiones de los pacientes.
Se puede afirmar que la coerción está naturalizada en los servicios asistenciales, y que la ciudadanía apenas tiene conciencia de esta cuestión, y desde luego no como un problema importante a resolver, y también que los políticos y quienes diseñan o planifican la actividad asistencial, de forma general, no están sensibilizados con este tema. De manera habitual la justicia da cobertura a las prácticas coercitivas. Y se puede constatar que en la actualidad este no es un tema que parezca estar en la agenda de los distintos colegios profesionales.
En esta línea resulta especialmente revelador que se desconozcan los datos del alcance de las prácticas coercitivas, sus consecuencias y sus resultados, aunque se trata de prácticas muy extendidas, desveladas por diversos estudios, tanto en España como en muchos otros países.
- Se desconoce cuántas personas están bajo una incapacitación civil, parcial o total, debido a un diagnóstico de salud mental y cómo evoluciona esta práctica. De forma habitual esta incapacitación es un proceso activado por los clínicos e iniciado judicialmente por la familia del paciente, entre cuyos objetivos, muchas veces el único, se incluye el obligar a la persona al tratamiento farmacológico indefinido y/o para ingresos de duración larga o media. Los datos de incapacitación civil tendrían que recogerse en las memorias de los tribunales superiores de justicia, algo que muchas veces no ocurre, y cuando se muestran es de un modo tan fragmentario, por ejemplo el número de expedientes de incapacitación, que impiden conocer el fenómeno.
- Y tampoco se sabe en qué mejora, o más seguramente empeora, la vida de los pacientes una vez incapacitados. El seguimiento del paciente incapacitado es mínimo, muchas veces parece que queda olvidado en la sombra, y de un modo muy acentuado para los servicios judiciales que decretaron su incapacitación al objeto de protegerle.
- Tampoco se sabe el número de ingresos involuntarios en las unidades de agudos y de otro tipo.
- Con más motivo se desconoce el número de personas presionadas por los profesionales de salud metal, servicios sociales y de trabajo protegido, a seguir un tratamiento farmacológico que no desean, incluso sin estar incapacitados, y fuera de una crisis, de un modo opuesto a lo que dicta la Ley de Autonomía del Paciente.
El tratamiento obligado es muy habitual, como se refleja en el éxito en ventas que han tenido los fármacos que lo facilitan, como los antipsicóticos de liberación prolongada, de los que se tiende a usar los más caros.
Junto a ello, también se desconoce la aportación detallada de los problemas de salud mental a la incapacidad laboral y la discapacidad, que constituye una carga de primera magnitud en todo el mundo y, según algunos, asociada más a los tratamientos imperantes que a los propios trastornos.
En conjunto, toda esta situación puede estar expresando un sistema asistencial fallido, que vive tan de espaldas a las evidencias, que ni siquiera genera los datos cuyo análisis permitiría la revisión y la modificación de las prácticas.
Se podría defender que en buena parte este desconocimiento se debe a una desidia generalizada, ya que los datos sobre algunas de estas cuestiones existen. Es evidente que los datos de los ingresos involuntarios, de las incapacitaciones civiles, la incapacidad laboral y la discapacidad se recogen, pero ni se presentan ni se explotan. Seguramente la perspectiva más sombría de todo ello es que no parecen interesar, ya que las asociaciones de usuarios, familiares, profesionales, los académicos y los políticos no parecen solicitarlos. Si se solicitaran y no se mostraran, por la razón que sea, se podría denunciar esta ausencia de datos a la comunidad. Todo esto a pesar de que nuestra sociedad favorece la transparencia y avala que los ciudadanos soliciten y exijan la información que se genera en las actividades de las organizaciones del estado. El tener ese tipo de datos podría significar un impacto formidable para el análisis y el desarrollo de los servicios, su planificación, y la actividad política sobre el ámbito de salud mental, y sobre los campos cercanos, como los laborales, jurídicos y servicios sociales.
Sin datos es difícil que la comunidad, los medios y el entorno político, entre otros, se sensibilicen con estos temas, y se incorporen a la agenda de los partidos.
En este contexto se puede valorar como muy acertada la actividad de esta asociación de usuarios, que se animó a solicitar los datos de contención, pero también la actitud de la dirección de salud mental de Navarra, que por segunda vez ha decidido darlos, a pesar de las criticas que puedan suscitar, ya que muestra una posición ética más honrada y transparente que las comunidades que no los aportan. Todavía no se puede saber si los datos de otras comunidades son mejores o peores que los de Navarra. Seguramente sería bueno que al solicitar los datos se pida que sean más detallados, al objeto de que permitan un análisis más ajustado y útil, pero también resultaría positivo que otras asociaciones preocupadas por estas cuestiones se animen a solicitarlos: esto podría ayudar a mejorar la actividad asistencial y con ello la ayuda a las personas que experimentan dificultades.
