Artículo originalmente publicado el 27 de mayo de 2020 en Mad in America.
Ana Florence, de Mad in America, entrevista al Relator Especial de las Naciones Unidas Dainius Püras sobre su recorrido como psiquiatra y el futuro de los enfoques basados en derechos en salud mental.
Dainius Püras es médico y defensor de los Derechos Humanos. Actualmente está cumpliendo el último año de su mandato como Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel de salud. También es profesor en la Universidad de Vilna, Lituania, y director del Instituto para la Observación de Derechos Humanos, una ONG con sede en Vilna.
Püras ha sido activista en Derechos Humanos durante 30 años, y ha estado implicado en acciones para promover políticas y servicios basados en Derechos Humanos, a nivel local y global, especialmente en salud mental, salud infantil, discapacidades y prevención de la violencia y la coerción. Fue miembro del Comité de los Derechos del Niño de la ONU desde 2007 hasta 2011.
Desde el momento que fue llamado por el Consejo de Derechos Humanos de las Naciones Unidas en 2014, Püras ha tratado de impulsar un cambio de paradigma en la atención en salud mental. Durante su mandato ha escrito varios informes que enfatizan la importancia de los determinantes sociales de la salud y critican el predominio del modelo biomédico y la medicalización de la depresión. A pesar de que su trabajo se ha encontrado ocasionalmente con las críticas frontales de algunas de las instituciones psiquiátricas más conservadoras, continúa llamando la atención sobre las prácticas coercitivas y las violaciones de derechos humanos y pidiendo más inversión en enfoques basados en derechos en la atención en salud mental y prevención del suicidio.
En esta entrevista, Püras habla sobre su propio recorrido como psiquiatra, su decisión de involucrarse en la lucha por los Derechos Humanos, sus objetivos con los informes de Naciones Unidas que ha redactado y el futuro de la atención en salud mental basada en derechos.
Ana Florence: Me gustaría empezar hablando un poco sobre tu carrera. ¿Cómo decidiste convertirte en psiquiatra?
Dainius Püras: Oh, será una larga historia. En primer lugar, decidí estudiar medicina, y eso fue una decisión controvertida porque estaba dudando entre ciencias sociales, humanidades, y ciencias naturales. De alguna manera creí que quizá la medicina podría ser un dos en uno, o un tres en uno. Entonces cuando empecé a estudiar medicina, inmediatamente me di cuenta de que arreglar partes del cuerpo –diagnosticar y reparar partes del cuerpo- aunque es muy importante, no es muy interesante para mí.
Para mí, la medicina tenía el potencial de ser algo más; algo relacionado con los valores y la filosofía. Así fue cómo, en mi tercer año, me quedó claro que elegiría psiquiatría. Entonces la facultad de medicina de mi universidad materializó el deseo de empezar a hacer psiquiatría infantil, algo que no hacían antes, y me ofrecieron un puesto como Profesor Asociado en Psiquiatría del Adolescente. Así es como empecé mi carrera. Nunca me arrepentí, pero mi relación con la profesión médica ha tenido siempre algunas tensiones.
Florence: ¿Dónde ejercías cuando empezaste? ¿Cómo era tu trabajo?
Püras: Eran principios de la década de los 80 del siglo pasado y Lituania estaba todavía ocupada por la Unión Soviética. Durante mis primeros diez años de práctica médica, estuve ejerciendo una psiquiatría y una psiquiatría infantil de tipo soviético. Quizá, de forma paradójica, esto me ayudó a sensibilizarme con los derechos humanos porque era una escuela bastante cínica. La escuela soviética de psiquiatría tenía esta idea de que los factores de riesgo solo pueden estar en el cerebro porque el juego de la Guerra Fría sugería que la Unión Soviética había erradicado todos los posibles factores psicosociales porque había acabado con el capitalismo.
Puede que ahora parezca extraño a mis colegas occidentales, que estaban en el otro lado, pero los soviéticos jugaron a un juego clínico, afirmando que ellos no tenían problemas sociales, por lo que nunca desarrollaron servicios comunitarios. No tenían trabajadores sociales ni psicólogos, y la psiquiatría y la psiquiatría infantil eran bastante brutales. Desafortunadamente, lo que aprendí de mis supervisores fue cómo no practicar la psiquiatría. Les respeto como seres humanos, eran buena gente, pero me prometí a mí mismo que haría todo lo posible por cambiar la teoría y práctica que ellos representaban.
Era un sistema al que yo era francamente alérgico y puedo decir que odiaba esas ideas. Me preguntaba por qué otras personas estaban de acuerdo con ellos. Porque tenía muchos colegas que decían “este es el sistema, así que tenemos que trabajar y tal vez minimizar el daño”. Y yo decía: “no, ¡tenemos que cambiar el sistema!”. Así empezaron mis ideas rebeldes. Después me di cuenta de que estos problemas existen en todas partes, y que son globales y no solo de mi región.
A principios de la década de los 90, cuando todas las revoluciones pacíficas tuvieron lugar en Europa del Este, con la llegada de la democracia y la independencia de las naciones ocupadas, estaba encantado de empezar a moverme hacia el logro de estas ideas. Al principio, trabajaba con niños con discapacidades intelectuales, y ese fue de hecho el tema de mi tesis doctoral. Conocí de forma muy personal a todas las familias que tenían hijos así en la capital de Lituania.
Así que investigué. Viajaba a menudo a Moscú. Si en los ochenta hacías investigación en otra área médica, como cardiología o nefrología o enfermedades infecciosas, pediatría, podías hacerlo en el idioma lituano, excepto en psiquiatría y psiquiatría infantil. Estas estaban bajo control ideológico porque no se podía hablar de los factores sociales o los factores psicosociales. Tenías que medicalizar todo tanto como fuera posible para demostrar que los problemas sociales no existían, ¡pero sí existían!
Soñaba con cambios con los que pudiéramos liberar no solo a los pacientes del sistema tan inefectivo y dañino, sino también de la psiquiatría como campo porque la psiquiatría era rehén de esta ideología. La psiquiatría también se utilizó en ese momento, como sabemos, con fines políticos.
Estas personas que conocí, las familias y los niños, fueron mis maestras realmente. Me enseñaban, digamos, psiquiatría ética. Más tarde me di cuenta de que me enseñaron que si eliminas los derechos humanos en la psiquiatría, la psiquiatría se vuelve peligrosa y tóxica.
Florence: Parece que desde muy pronto fuiste consciente del papel de la ideología en la Psiquiatría. Me pregunto cómo influyó en tu trabajo esa rebeldía y lo que llamas tu alergia a ese sistema. ¿Qué cosas pudiste hacer para desafiar al sistema?
Püras: Esperaba cualquier oportunidad porque el sistema soviético era un sistema totalitario. No podían implantarse organizaciones no gubernamentales. Era una actividad criminal. En 1989, cuando se podían sentir los vientos del cambio, inicié una organización para padres.
En 1989 se podía hacer todo, porque ¡por fin había una democracia! Invité a todos esos padres y les dije «todo está en vuestras manos». Ahora podéis usar la democracia y aprender de los padres de otros países sobre cómo presionar a los gobiernos para que vuestros hijos vivan una vida digna.
Primero querían ir a Londres y Nueva York para que pudieran operar el cerebro de sus hijos, porque estaban obsesionados con las ideas biomédicas que decían que esos niños simplemente estaban enfermos y que alguien podría curarles. Pero solo llevó alrededor de un año que los padres pasaran al modelo que ahora llamamos modelo social o modelo basado en derechos humanos.
Se dieron cuenta de que el objetivo principal era que sus hijos vivieran una vida con dignidad. Además, cuando los padres murieran, no querían que sus hijos adultos acabaran en horribles instituciones, como había ocurrido en esa parte del mundo.
Estoy muy orgulloso de haber iniciado una organización llamada «Esperanza». Es una de las asociaciones más fuertes en esta parte del mundo. Somos muy buenos amigos de estos padres y de la nueva generación de padres, y ellos están agradecidos. Cuando me conocen, me dicen: «¿sigues cumpliendo tu promesa? ¿le estás diciendo a los médicos que abandonen el modelo médico?» y digo: «sí. Y ahora lo estoy haciendo a nivel mundial».
También inicié el Centro de Desarrollo Infantil en el Hospital Universitario de Vilnius. Fui el primer presidente de la Asociación Lituana de Psiquiatría cuando nos separamos de la Asociación de Psiquiatría de la Unión Soviética e intentaba iniciar una autoreflexión, autoregulación y modernización del grupo profesional de psiquiatría.
Florence: Parece que tu trabajo ha tenido un gran impacto en la vida de las personas. Haciendo un salto temporal, ¿podrías contarnos un poco cómo te convertiste en Relator Especial de Naciones Unidas sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental?
Püras: No es posible convertirse en Relator Especial saltando simplemente desde la práctica médica o desde actividades académicas. Sería demasiado difícil. Lo que me ayudó fue que hace unos diez años, entre 2007 y 2011, fui elegido miembro del Comité de los Derechos del Niño de Naciones Unidas. De esta forma aprendí mucho sobre la maquinaria de la ONU. Luego, en 2014, solicité la relatoría. Por supuesto fue un placer recibir el nombramiento y decidí utilizar esos 30 años de mi experiencia particular.
Sabía que sería relator sobre el derecho a la salud física y mental. Pero, para contribuir a la paridad y la no-discriminación de la salud mental, dije desde el principio que dedicaría mucha atención a la salud mental. Porque ha llegado el momento de esto. Así que durante los últimos seis años he estado haciendo mucho en el campo de la salud mental.
Florence: ¿Podrías decirnos cómo es un día como Relator Especial?
Püras: Ser Relator Especial no es un trabajo, es una actividad sin retribución. Lo sabes cuando presentas la solicitud, así que no puedes quejarte, y nunca me he quejado. Creo que es una buena idea porque el principal valor de un Relator Especial es la independencia. El Relator Especial puede pensar, hablar y escribir lo que piensa como experto independiente, y esa es su fortaleza. Pero esto, por supuesto, hace la vida muy difícil porque tienes que sobrevivir. Tienes que tener otro trabajo. Antes de la pandemia, viajaba entre 25 y 30 veces al año. Y luego cuando estás en casa, tienes que trabajar en tus informes, en las comunicaciones que se envían a los gobiernos, etcétera. Esto es muy difícil de gestionar, pero es una actividad extremadamente gratificante.
Creo que es importante no recibir un sueldo de la ONU porque esto significa que también puedes ser crítico con la ONU y con cualquier gobierno del mundo. Estoy orgulloso del sistema de la ONU y de que los gobiernos hayan tomado la decisión de tener lo que se llama un mecanismo de procedimientos especiales. Este es un mecanismo potente que recuerda a la ONU y a la comunidad global que un enfoque basado en derechos humanos es crucial para la paz, la seguridad, el desarrollo y ahora para superar la pandemia.
Florence: Has mencionado que escribir informes es una gran parte de este trabajo. Tus informes enfatizan los determinantes sociales de salud y la salud mental y apuntan a la sobremedicalización de la atención a la salud mental en todo el mundo. ¿Crees que has ayudado a presentar una nueva narrativa que reemplace la antigua narrativa biológica?
Püras: Bueno, creo que no me corresponde a mí sacar conclusiones sobre las contribuciones de mi mandato y mi relatoría. He hecho todo lo posible por contribuir a este proceso, que es significativo, un proceso de cambio, con suerte. He visitado todos los continentes y me he comunicado con muchos expertos, incluyendo expertos por experiencia, y usuarios o ex-usuarios de los servicios de salud mental. He confiado mucho en la formulación del mensaje principal, especialmente en mi informe al Consejo de Derechos Humanos en 2017.
No es algo en blanco y negro. No se trata de denunciar el modelo biomédico, pero mi enfoque identificó asimetrías y desequilibrios de poder enormes en el campo. La atención a la salud mental ha fallado por varias razones, pero las intervenciones médicas se han anunciado como si fueran más efectivas que otras intervenciones.
Hay muchas otras asimetrías y desequilibrios que hacen que el statu quo -que está ejemplificado en este momento por el movimiento de salud mental global- no funcione. Tengo muchos argumentos en mis informes.
No he sido el primero en criticar el modelo biomédico, pero he utilizado mi posición, y el hecho de que soy médico y psiquiatra, para diagnosticar al sistema. Destacar que ese sistema es inefectivo. Algunas personas me han dicho que soy demasiado radical. No, creo que lo que más me enorgullece es que he logrado mantenerme firme en mis principios y no ser oportunista.
En mis informes, he dejado muy claro el mensaje de que la carga mundial de obstáculos está haciendo daño. Los obstáculos incluyen el uso excesivo del modelo biomédico y las intervenciones biomédicas, las asimetrías de poder, especialmente entre psiquiatras y usuarios de los servicios, y el uso sesgado del conocimiento y la evidencia.
Tenemos que considerar los principios fundamentales sobre los que se basan las políticas y los servicios de salud mental. Así es como creo que he contribuido. Algunas personas te dirían que los informes están polarizando. No, no son mis informes los que polarizan a la comunidad de expertos. La polarización existía antes que yo.
Las respuestas a mis informes, especialmente al de 2017, fueron muy positivas o muy críticas. No sé cómo explicar esto. Había expertos que escribían cartas furiosas a la ONU pidiendo que tales informes y relatores deberían ser descalificados. Creo que mis mensajes fueron una prueba de dónde se está y se piensa sobre estos temas. Debo confesar que ese era uno de mis objetivos.
Florence: ¿Dónde has encontrado apoyo en tu trabajo y dónde la mayor resistencia?
Püras: Ha habido mucho apoyo, especialmente de la sociedad civil. Dondequiera que voy, conozco personas -comunidades de usuarios de servicios de salud mental y profesionales no médicos de la salud mental- que apoyan mis mensajes. También una minoría de la comunidad psiquiátrica lo hace.
Cuando vas a algún país, por ejemplo, Corea, Japón, Islandia o Polonia, conoces gente y te dicen: «¿cómo has conocido tan bien la situación de la atención a la salud mental en nuestro país?» y digo: «lo siento, no la conozco. No he visitado ni explorado este país». Entonces ellos dicen: «No, no, debes conocerlo perfectamente porque lo que escribiste en tu informe describe exactamente la situación en nuestro país». Esto ha sido gratificante de escuchar porque indica que tal vez he logrado capturar en mis informes un fracaso global caracterizado por este atroz desamparo, institucionalización, sobremedicalización y exclusión.
Este es el sistema que tenemos a nivel mundial, y en el sistema, todo el mundo es un rehén, incluidos los psiquiatras, por no hablar de los pacientes. No he sido el primero en decir esto, pero creo que es más grave cuando se trata de un experto independiente, designado por las Naciones Unidas, con experiencia como psiquiatra.
Florence: Has mencionado la necesidad de cambiar los sistemas y no solo invertir más dinero en sistemas del statu quo que son fundamentalmente defectuosos. ¿Qué opinas sobre la Organización Mundial de la Salud (OMS) y sus iniciativas mundiales en salud mental? ¿Piensas que quizá esté imponiendo ideas biológicas occidentales a los países en desarrollo?
Püras: He estado intentando formular algunas ideas sobre estos temas para mi próximo informe, que saldrá pronto. Tenemos que entender que la OMS es parte de las Naciones Unidas y los anfitriones de la ONU y de la OMS son los gobiernos. Por eso, es más fácil para un Relator Especial, como experto independiente, formular mensajes como hice yo. Tengo la sensación de que muchas personas que tienen preocupaciones parecidas no pueden hacer declaraciones tan atrevidas. Un experto independiente puede decir las cosas de una forma más crítica que los que están dentro de la OMS.
Me gustaría escuchar un mensaje más claro de la OMS sobre que el enfoque basado en los derechos humanos debe adoptarse completamente y no de manera selectiva. Sin embargo, me alegró ver la iniciativa Quality Rights de la OMS, que es realmente muy progresista y allana el camino para aquellos que todavía no creen que la psiquiatría y la atención a la salud mental puedan existir sin coerción.
La OMS tiene una lista de medicamentos esenciales. Es una idea bastante antigua, y sabemos que se necesitan antibióticos, tratamiento antirretroviral, etc. Pero esta lista de medicamentos esenciales también tiene un grupo de medicamentos psicotrópicos. Cuando iba a los países en visitas oficiales y preguntaba a los funcionarios «¿cómo se trata la salud mental en tu país?» decían «bien porque los medicamentos psicotrópicos esenciales están disponibles». Pero la atención a la salud mental no es solo hacer que los medicamentos psicotrópicos esenciales estén disponibles, es mucho más que eso.
Los funcionarios que miran solo la lista de medicamentos esenciales de la OMS, no ven cosas como intervenciones psicosociales esenciales. Entonces, ¿por qué no añadirlas? ¿Por qué no equilibrar mejores intervenciones biomédicas con otras intervenciones que son tan esenciales como los medicamentos, o quizá incluso más esenciales y efectivas?
En general, estoy bastante satisfecho con la cooperación con la OMS pero deseo que la OMS sea más pro derechos humanos para que los países no reciban el mensaje de que el derecho a la salud mental es simplemente dar a todo el mundo tratamiento farmacológico. El derecho a la salud mental significa que todo el mundo puede estar libre de violencia y coerción, incluso en los servicios de salud mental.
Florence: Todos estamos deseando ver el nuevo informe. Has mencionado la pandemia varias veces y me pregunto si podrías hablar un poco más sobre eso. Recientemente se ha hablado de que la pandemia está causando una epidemia de enfermedad mental. Esta es una narrativa que ya está apareciendo. ¿Cómo deberíamos pensar sobre el estrés psicológico y el estrés de la pobreza que las personas están experimentando durante la pandemia de COVID-19?
Püras: Mi pensamiento quizá idealista es que ahora tenemos una nueva oportunidad y un nuevo argumento para avanzar hacia políticas de salud mental basadas en derechos. Con esta pandemia, deberíamos darnos cuenta aún más de que el statu quo no es efectivo. ¿Cuánto tiempo continuarán las personas con discapacidad psicosocial e intelectual permaneciendo en instituciones residenciales? Sabemos con la pandemia que estas instituciones se están volviendo aún más peligrosas debido al contagio.
Tenemos que hacer todo lo posible, a nivel mundial, para que todas las personas, los niños y los adultos con o sin problemas de salud mental, puedan vivir en casa. No tienen que vivir en una institución artificial, porque va contra la dignidad. Tienen derecho a no ser privados de libertad.
Otro problema son los llamados problemas de salud mental comunes, que han sido extremadamente medicalizados por el modelo biomédico del statu quo. Los efectos de los determinantes sociales de la salud y los efectos de la pobreza se han convertido en categorías del diagnóstico psiquiátrico. Ahora, con la pandemia, cuando millones de personas tienen ansiedad, y están tristes y solas, ¿volveremos a medicalizar y patologizar? Será un desastre.
¿Tenemos una salida? sí. Deberíamos utilizar muchas ideas innovadoras, pero tenemos que abandonar las formas medicalizadas de abordar los problemas de salud mental. Recomiendo pensar en sistemas de apoyo y atención para personas en lugar de diagnosticarlas. Veo esta crisis como una oportunidad única para transformar los servicios de salud mental.
He tenido muchas conversaciones sobre esto con representantes de la élite de la psiquiatría global porque mis mensajes a menudo se interpretaban como antipsiquiátricos y como ofensivos para los psiquiatras. La psiquiatría está en crisis, especialmente la psiquiatría biológica. Tenemos que admitir esto y luego podemos buscar soluciones sobre cómo proteger la imagen y la reputación de la psiquiatría y la atención a la salud mental.
No estoy de acuerdo con que durante esta pandemia vaya a haber más «enfermedades mentales». Pero habrá más personas ansiosas, tristes y que sufran por la incertidumbre y la impredecibilidad. ¿Por qué calificamos esto como enfermedad mental?
La enfermedad mental presupone que algo malo ha sucedido en el cerebro, lo que significa que los médicos tienen que venir a arreglar ese trastorno. Entonces reforzamos otra vez este círculo vicioso de sobremedicalización y juegos de poder, etcétera.
Es una buena oportunidad y ya es hora de repensar la atención en salud mental. No se debe demonizar ni culpar al campo, pero la psiquiatría debería liberarse de enfoques obsoletos. Es un rehén del legado obsoleto de la coerción y la sobremedicalización.
Florence: Es una idea maravillosa. Quizás, en medio de esta tragedia, podamos encontrar una oportunidad para hacer algunos cambios. ¿Podrías contarnos un poco más sobre lo que vendrá después de que termine tu mandato como relator?
Püras: He decidido posicionarme más como un representante de la sociedad civil. Siempre he estado haciendo mucho con ONGs y ahora soy el director de una pequeña ONG, que es muy conocida y tiene buena reputación. Es un instituto de observación de derechos humanos en Lituania. Disfrutamos de ser una democracia, pero queremos que esta democracia sea más fuerte y más madura, especialmente durante esta situación de pandemia, que es una prueba para todas las democracias.
Es una región interesante, con un largo legado de ese sistema del que hablé al comienzo de nuestra conversación. Aún así, muchos niños y adultos se encuentran en grandes instituciones residenciales y grandes hospitales psiquiátricos. Por lo que esta región necesita desesperadamente una transformación y estoy preparado para comprometerme con ello.
Estamos planificando buenos proyectos y creando redes, tanto con nuevos países como con países vecinos como Ucrania y Georgia. Estoy preparado para utilizar mi experiencia para propósitos locales, pero al mismo tiempo, mantendré mi atención en la política global. Siempre estaré muy interesado en la situación de los derechos humanos a nivel mundial.
No podemos esperar que los servicios de salud mental sean un oasis de respeto a los derechos humanos mientras en todo el mundo no hay respeto por los derechos humanos. Por eso para mí lo principal es que todos los países sean sensibles a la creación de entornos propicios en todos los servicios.
Si queremos tener una mejor salud mental, necesitamos analizar lo que está sucediendo en las familias, escuelas, lugares de trabajo, comunidades y en nuestra sociedad. ¿Estamos siendo tolerantes? ¿Estamos protegiendo los principios de los derechos humanos? Si es así, podemos esperar una buena salud mental. Así deberíamos aplicar los mismos estándares a los servicios de salud mental. Si seguimos estos principios, existe una salida de esta crisis en la atención a la salud mental, esta crisis de la psiquiatría.
Para continuar y reiterar lo que he dicho en mis informes, no hay una crisis de trastornos mentales, hay una crisis creada por las cargas y obstáculos que creó el sistema. Mi contribución ha sido modesta. Hay mucha gente apasionada a nivel mundial, mucha gente comprometida. Si unimos fuerzas, y lo estamos haciendo gradualmente, hay muchas redes y creo que el cambio puede ocurrir.