Pocas cosas hay en el mundo de la salud mental consideradas más tabú que la sugerencia de que las dinámicas familiares problemáticas puedan llevar a que los menores desarrollen algún tipo de trastorno psicótico. Sin embargo, si observamos con imparcialidad la historia y la investigación de la psicosis y del más amplio concepto de la «patología mental», queda de manifiesto que hay muy pocos temas dentro del campo de la salud mental que sean más importantes. Así pues, me gustaría invitaros a hacer conmigo un viaje por este territorio tabú, que dividiremos en tres etapas. En la primera etapa (primera parte) retrocederemos en el tiempo para averiguar cómo es posible que un tema tan crucial haya sufrido semejante descrédito, para posteriormente embarcarnos en un vuelo desde el que tener una perspectiva panorámica de los descubrimientos más esenciales que se han hecho durante los últimos 60 años de investigación en el campo de las relaciones entre las dinámicas familiares problemáticas y la psicosis. El segundo tramo de este viaje (segunda parte) nos servirá para explorar un marco que nos ofrece el potencial de unir la investigación relacionada a las distintas dinámicas familiares problemáticas, los traumas y otros factores asociados a la psicosis, localizando las raíces de la misma en dos dilemas existenciales y relacionales principales, con los que creo que todos, en mayor o menor medida, hemos de lidiar habitualmente. Finalmente, en la tercera y última etapa de nuestro viaje (tercera parte), recogeremos los frutos de nuestra investigación y reflexionaremos acerca de cómo lo que hemos aprendido nos puede guiar como padres y miembros de la familia y la sociedad en su conjunto para ofrecer un verdadero apoyo a aquellos de nosotros que se enfrentan a estos estados mentales extremos.

Breve historia de un pesado tabú

Entre finales de la década de 1940 y 1980, observamos un flujo continuo en la exploración y la investigación relativa a ciertos tipos de dinámicas padres-hijos (y dinámicas de sistemas familiares generales) y el consiguiente desarrollo de psicosis por parte del menor. Entre los que encabezan la vanguardia de este campo de investigación se encontraban psicólogos pioneros y teóricos de los sistemas familiares como Freida Fromm-Reichmann, Gregory Bateson, R. D. Laing, Murray Bowen y Carl Whitaker. Sobre la base de los resultados de sus investigaciones, hubo un tiempo en el que florecieron grandes esperanzas y en el que se pensaba que ciertos tipos de terapia de familia y educación parental podía conducir a una reducción significativa de la cantidad de adolescentes y adultos jóvenes que sufrieran psicosis y otros estados mentales angustiosos, o que, al menos, estas medidas podían acelerar la recuperación de aquellos ya afectados. Un libro de aquella época que encuentro particularmente esclarecedor y accesible para personas no versadas en la materia, que pone de relieve el movimiento orientado hacia la familia de este momento es «El crisol de la familia», que documenta un proceso de terapia familiar exitoso que logra revertir el proceso esquizofrénico de una chica adolescente (Napier y Whitaker, 1978).

Sin embargo, si avanzamos rápidamente hacia el presente, una somera consulta de Internet nos llevará a descubrir un sinfín de organizaciones pertenecientes a la corriente dominante dentro del ámbito de la salud mental que se apresuran a refutar con rotundidad la posibilidad que las dinámicas familiares problemáticas estén relacionadas con el hecho de que una persona joven pueda desarrollar una afección psicótica. ¿Qué es lo que ha pasado aquí? Parece que la asunción general del pensamiento dominante en la sociedad actual es que los más de 60 años de investigación sobre los vínculos entre las dinámicas familiares problemáticas y la psicosis deben de haber sido claramente desacreditados; de hecho, encontraréis afirmaciones explícitas en este sentido en todo el ámbito de la salud mental actual. Y, sin embargo, después de años escudriñando la literatura relacionada con la etiología y la recuperación de la psicosis, sigo esforzándome por encontrar cualquier investigación relevante que refute de forma directa la premisa esencial de que las dinámicas familiares problemáticas pueden ocasionar daños psicológicos extremos. Así que, una vez más, ¿qué ha pasado?

Rebobinemos hasta principios de la década de 1950, cuando el descubrimiento del primer medicamento psiquiátrico, la droga «antipsicótica» clorpromazina llevó al nacimiento de una de las industrias más poderosas que el mundo ha conocido hasta ahora, y que tuvo como resultado la coalición entre las industrias farmacéutica y psiquiátrica (a la que en lo sucesivo me referiré como «psicofarmacología».

Esta industria se cimentó sobre una idea simple: la teoría de la «patología mental», o «modelo médico» (al que, en lo sucesivo, me referiré simplemente como «modelo médico»), una ideología que dotó de tremendos poder e influencia a esta industria.

Básicamente, el modelo médico afirma que los estados mentales angustiosos, por lo general, pueden categorizarse como «enfermedades mentales», y que, aunque estas sigan sin control en nuestra sociedad e incluso estén en aumento, podemos estar seguros de que los grandes avances médicos de la industria ya han desarrollado potentes medicamentos, generalmente capaces de suprimir sus efectos, y que el que nuestra tecnología médica consiga eliminarlas totalmente es una simple cuestión de tiempo (para ver una crítica más exhaustiva del modelo médico, podéis consultar mi libro, Rethinking Maness [Repensando la locura, N.d.T], o leer este artículo).

El modelo médico ya existía desde décadas antes del desarrollo de los medicamentos psiquiátricos, habiendo alcanzado diferentes cantidades de poder y encontrando en el campo de la psiquiatría su principal feudo. Sin embargo, a fecha de hoy, el modelo médico no ha sido capaz de superar los modelos orientados hacia los aspectos y los métodos psicosociales cuando se ha tratado de dar sentido de y lidiar con la angustia humana, lo que representa un desafío muy particular para la industria de la psicofarmacología. ¿Cómo logró esta industria convencer al público de que una gran parte del sufrimiento humano podían ser discretas «patologías mentales» causadas por enfermedades cerebrales y que necesitaban «tratamiento médico» con medicamentos psiquiátricos en un momento en el que las intervenciones psicosociales estaban resultando tan prometedoras? En la década de 1970, la respuesta a este dilema llegó de forma sorprendente: de los padres de diagnosticados con esquizofrenia.

Como ya se ha mencionado antes, a comienzos de la década de 1940 se dio aquel dinámico período en el campo de la teoría de la psicosis y los modelos de tratamiento/recuperación occidentales del que surgió una serie de estudios y proyectos que ofrecían una importante esperanza a la perspectiva de que, para muchas personas jóvenes que sufrían psicosis, la recuperación podría ser notablemente facilitada si se abordaban las relaciones problemáticas que había en sus vidas. Estos incluían varios sistemas familiares y sociales que ejercían de apoyo a todo el sistema familiar o social, viendo al «paciente identificado» básicamente como a un canario en una mina de carbón a punto de estallar: instalaciones residenciales como Soteria, Diabasis e I-Ward, que fomentaban el desarrollo de relaciones sanas en ambientes alejados de la familia, así como enfoques transpersonales que consideraban que estas crisis pertenecían al contexto espiritual (o sea, «emergencias espirituales»), y apoyaban el desarrollo de relaciones sanas entre el «yo» y toda la red de interdependencia que va más allá del tejido social inmediato del individuo.

Sin embargo, justo cuando este movimiento psicosocial se adentraba en la década de 1970 y estaba a punto de alcanzar el potencial para introducir un cambio real, sufrió un tremendo revés. Muchos padres, comprensiblemente molestos al ver tantos dedos alzarse en su contra, rechazaron la idea de que ellos pudieran tener nada que ver con el hecho de que sus hijos estuvieran desarrollando síntomas psicóticos, y contraatacaron con dureza. La industria de la psicofarmacología se mostró más que dispuesta a sacarle el máximo partido a la situación, dándole a estos padres la solución perfecta para su problema: el modelo médico. Para estos padres, dicho modelo ofrecía una narrativa alternativa que los eximía de cualquier carga de responsabilidad. Sus hijos simplemente sufrían de enfermedades cerebrales; una tragedia, sí, pero en ningún caso derivada de las dinámicas familiares y sociales. Para la industria psicofarmacológica estos padres representaban la plataforma perfecta para empezar a divulgar su modelo, crucial para acrecentar su poder y su margen de beneficios. ¿Qué «movimiento popular» podría resultar más convincente que un ejército de padres preocupados dispuestos a profesar una devoción total?

El poder de esta coalición formada por padres a la defensiva y la industria psicofarmacológica escaló rápidamente, provocando una especie de tormenta perfecta cuyo efecto directo fue básicamente arrasar el movimiento orientado hacia a la terapia familiar y el apoyo relacional general como un medio para tratar la psicosis y otros estados extremos. La organización principal de esta coalición, que en nuestros días sigue conservando extraordinarios poder e influencia en el campo de la salud mental, es la Alianza Nacional para los Enfermos Mentales [National Alliance On Mental Illness, abreviada como NAMI por sus siglas en inglés. N.d.T]. Para hacerse una idea del enorme éxito de esta coalición, basta ver que, a pesar de los más de 60 años de sólidas investigaciones que demuestran las estrechas correlaciones entre las dinámicas familiares problemáticas y la psicosis, y a pesar de la investigación sólidamente documentada que pone de manifiesto los grandes beneficios del fomento de las relaciones interpersonales sanas como medio para apoyar la recuperación de una afección psicótica (discutido en detalle más adelante), proponer que las dinámicas familiares problemáticas puedan provocar psicosis y otros estados mentales extremos se ha convertido en uno de los mayores tabúes que existen dentro del campo de la salud mental.

En pocas palabras, nos encontramos en una sociedad en la que la invalidez causada por una crisis psicótica ha continuado creciendo a un índice prácticamente exponencial, a pesar de (o tal vez parcialmente debido a, como documenta fielmente «Anatomía de una epidemia» de Robert Whitaker; 2010) que existe una industria psicofarmacológica cuya extensión y poder han crecido casi a la par. Y mientras tanto, vemos que la esperanzadora y consolidada premisa de que gran parte de este colapso psicológico está originado en las dinámicas familiares problemáticas ha sido descartado como si se tratara de un trasto obsoleto e inútil cualquiera.

Algunas personas entre las que me encuentro yo, hemos llegado a la convicción de que esto ha sido un error de dimensiones colosales; también creemos que, si dedicamos el tiempo necesario a recoger todo este «deshecho» y lo revisamos cuidadosamente, nos daremos cuenta de que hemos tirado al vertedero joyas de auténtico valor; joyas con el potencial de ofrecer paz a tantas personas con problemas y a sus familias dentro de nuestra sociedad. Así pues, tomémonos el tiempo de observar más de cerca algunos de los descubrimientos clave acerca de los vínculos entre las dinámicas familiares/relacionales y la psicosis, y exploremos algunas de sus implicaciones para evitar la aparición de la psicosis en la juventud, y también para apoyar la recuperación de aquellos que ya hayan sufrido una crisis similar. No obstante, antes de empezar vamos a dedicar un momento a reflexionar sobre qué es lo que queremos decir con el término “psicosis».

¿Qué es la psicosis exactamente?

Sucede que, con excesiva frecuencia, lanzamos la palabra «psicosis» con total libertad, como refiriéndonos a una afección o enfermedad claramente definida. Mi sensación, no obstante, es que la sociedad en general abusa del término. Básicamente se trata de que, cuando alguien tiene determinadas creencias, percepciones y comportamientos que no van en la misma línea de las normas comúnmente aceptadas por nuestra sociedad (por ejemplo, la realidad consensuada), se arriesga a que le diagnostiquen un «trastorno psicótico», normalmente «esquizofrenia», «trastorno esquizoafectivo» o «trastorno bipolar”. Sin embargo, que ciertas creencias, percepciones o comportamientos sean considerados «anormales» no implica automáticamente que sean «insanos», y viceversa. Más bien es al contrario: la sociedad contemporánea en su conjunto es de una violencia y una destrucción extremas; de hecho, numerosos indicadores sugieren que nuestra especie podrá considerarse afortunada si consigue sobrevivir al siglo XXI. Por lo tanto, es necesario que refrenemos la tendencia a asumir, de forma automática, que las creencias, las percepciones y los comportamientos «anormales» son problemáticos o indican «enfermedad mental», y que las creencias, percepciones y comportamientos «normales» son necesariamente «sanos».

Como he desarrollado de forma extensa en otro escrito (y también he resumido en este artículo mío), creo que puede ser útil hacer primero la distinción entre las experiencias anómalas (término abreviado para «creencias, percepciones y comportamientos no consensuados») que son dañinos/angustiosos y aquellos que no lo son. Si no causan perjuicio a nadie ni angustian al individuo, ¿cuál es el problema? ¿Por qué hay que ponerles ninguna etiqueta? Y, en los casos en los que sí resulten dañinos y angustiosos, ello no significa necesariamente que sean diferentes, a nivel cualitativo, que cualquier otra creencia y comportamiento dañino o y angustioso que son considerados «normales», como consumir combustibles fósiles, comer carne, emborracharse o creer que el propio país, raza o grupo religioso poseen un derecho especial sobre los demás.

No obstante, es obvio que existen determinados estados mentales que son algo más que la mera existencia de creencias, percepciones y comportamientos anómalos, o que hacen experimentar estados o emociones particularmente intensos. Muchas personas desarrollan claramente una afección en la que este tipo de experiencias se tornan especialmente inestables y desbordantes, y creo que es precisamente este estado al que puede resultar útil referirse como “psicosis». He llegado a pensar en esta afección como en el intento inconsciente de una psique desesperada por transformar la experiencia más profunda de la persona, así como la comprensión del yo y del mundo, de una manera radical. Una afección que se origina cuando la experiencia y el entendimiento actual del yo y del mundo ha alcanzado un punto simplemente intolerable, sea por el motivo que sea.

Teniendo en cuenta que nuestra capacidad para relacionarnos con nuestro yo y con los otros está profundamente condicionada por nuestras relaciones con nuestros padres y otros miembros cercanos de la familia, resulta lógico pensar (también para la investigación, como se discute más adelante) que nuestras relaciones más primarias puedan afectar profundamente a nuestra vulnerabilidad o nuestra resiliencia ante una crisis psicológica de esta magnitud.

Visión general de la investigación sobre las dinámicas familiares y la psicosis

Independientemente del modelo teórico aplicado —ya se trate de investigar la etiología de la psicosis como algo de origen fundamentalmente «natural» (es decir, biológico/genético) o «educativo» (o sea, el entorno del individuo), o alguna combinación de estas—, lo que es indiscutible es que el desarrollo de la afección psicótica tiende a tener lugar en el seno familiar. A pesar de que la creencia predominante es que los trastornos psicóticos están causados por enfermedades cerebrales heredadas cuya naturaleza es aún desconocida, la investigación en la que se basa esta premisa es bastante endeble (se puede encontrar una discusión más profunda sobre este tema en Rethinking Madness; 2012). Por el contrario, si prestamos atención a la investigación que relaciona la psicosis con las condiciones ambientales, especialmente las condiciones interpersonales, encontraremos un prolijo registro de investigación con argumentos sólidos que apoyan esta relación. Tomémonos un momento para repasar algunos de los más importantes:

Entre finales de la década de 1920 y 1959, la psicoterapeuta Frieda Fromm-Reichmann consagró gran parte de su tiempo a tratar de entender la naturaleza de la psicosis y a las labores terapéuticas personales con personas con esta afección. Construyendo sus teorías a partir de una orientación predominantemente psicoanalítica y relacional, básicamente llegó a la conclusión de que era habitual que la psicosis se produjera cuando una persona se viera desbordada por un dilema cuya unión con otro, temiera, y, al mismo tiempo, deseara. Ella creía que una crisis semejante se producía frecuentemente como el resultado de una confusión originada en las relaciones de la infancia temprana y de un daño asociado al primer responsable de los cuidados del menor, quien con mayor frecuencia es la madre (de aquí que acuñara el controvertido término de «madre esquizofrenógena”). En 1964, Joanne Greenberg, una paciente de Fromm-Reichman que experimentó una recuperación completa después de sufrir una afección psicótica debilitante, publicó el libro superventas I never promised you a rose garden [Nunca te prometí un jardín de rosas, N.d.T], que ofrece un impresionante relato autobiográfico sobre el potencial de recuperación total después de haber padecido un proceso psicótico de larga duración, cuando el paciente recibe apoyo para reparar los daños sufridos en la adolescencia temprana.

En los 50, Gregory Bateson y sus colegas siguieron una línea de razonamiento en algunos aspectos similar a la de Fromm-Reichman, y, tras una profunda investigación, propusieron la «hipótesis del doble vínculo» (Bateson et al., 1956). Dicha hipótesis sugiere que, si las figuras de autoridad de una familia (habitualmente los padres) sitúan al menor en un doble vínculo, creando normas que son imposibles de cumplir sin violar otras, dicha situación puede tener como resultado que el menor sufra una angustia tan abrumadora que esta lo fuerce a una responder con una reacción psicótica a modo de estrategia extrema que lo ayude a atravesar una situación, que, de otro modo, sería intolerable.

Si echamos un vistazo al trabajo que Bateson y su equipo hicieron sobre la hipótesis del doble vínculo vemos que, R. D. Laing sugirió que este tipo de vínculos interpersonales e intrapersonales que se desarrollan en el seno de sistemas familiares disfuncionales avanzan hasta desarrollar un relación incompatible o un dilema insostenible en el interior del menor, que, básicamente, lo obligue a «volverse loco», algo que Laing interpretó como una transformación profunda del yo motivada por un intento desesperado por resolver un dilema imposible de resolver de otro modo. Después de haber estudiado la familia y los sistemas sociales de más de 100 casos de individuos diagnosticados con esquizofrenia, concluyó que «sin excepción, el comportamiento clasificado como esquizofrénico es una estrategia especial que la persona inventa con el objetivo de sobrevivir a una situación insoportable [énfasis del autor] (1967, págs. 114-15). Así pues, Laing fue el primer occidental en poner de relieve el conocimiento profundo y el potencial de una transformación positiva dentro del proceso de la psicosis. Laing siguió escribiendo de forma prolija acerca de estos temas, siendo sus obras más relevantes, El yo dividido (1961), Cordura, locura y familia (1964) y La política de la experiencia (1967).

A finales de las décadas de los 40 y los 50, Murray Bowen, pionero fundador de la teoría y la terapia de los sistemas familiares, saltó a la palestra como líder investigador de las relaciones entre ciertos tipos de dinámica familiar y el desarrollo de la “esquizofrenia». Entre sus conceptos de los sistemas familiares más conocidos se encuentra la diferenciación del yo, que en esencia se refiere a la capacidad de experimentar el yo de forma distinta a los demás, particularmente con respecto a los cuidadores principales. Bowen llegó a este concepto durante los años que pasó trabajando con personas diagnosticadas de esquizofrenia, al darse cuenta de que, a menudo, estos habían desarrollado una diferenciación del yo excepcionalmente pobre.

Bowen también se reparó en un patrón importante que se reproducía en las personas diagnosticadas con esquizofrenia, y es que estas solían mejorar al ser separadas de sus familias (generalmente, al ser ingresadas en un hospital), pero volvían a empeorar al volver con ellas. Posteriormente, la inspiración lo llevó a liderar un proyecto de internamiento hospitalario para el Instituto Nacional de Salud Mental de los EE. UU., en el que comparaba a los miembros de la familia declarados «esquizofrénicos» con aquellos considerados «normales», tras lo que concluyó que:

…los miembros de la familia estaban más mucho más implicados en el proceso [psicótico] con el paciente de lo que ellos mismos pensaban. Se admitió a los padres en los grupos familiares, y la hipótesis se amplió hasta llegar a la idea de que la esquizofrenia era la manifestación sintomática de un proceso dinámico activo que comprendía a toda la familia. Fue entonces cuando se diseñó un plan para tratar a la familia como a una unidad más que como a una serie de individuos dentro de una unidad (Bowen et al., 1960).

En este y en otro trabajo suyo, Bowen contribuyó notablemente a la idea de que aquello que llamamos «esquizofrenia» es más bien un problema que se da en todo el sistema familiar más que únicamente en el «paciente identificado”.

En 1966, George Brown y sus colegas demostraron en la práctica que pacientes «esquizofrénicos» dados de alta en el hospital y devueltos a entornos familiares donde la crítica, la hostilidad y la dependencia emocional eran particularmente altas, tenían mucha mayor probabilidad de volver al hospital.  Acuñó el término «emoción expresada» o «EE» para describir esta particular dinámica familiar, y descubrió que los pacientes provinientes de hogares donde la EE era alta tenían hasta seis veces más probabilidades de sufrir nuevas hospitalizaciones que aquellos en los que la EE era baja (Brown et al., 1966), un hallazgo que se ha visto reproducido en numerosas ocasiones. Un estudio realizado posteriormente practicó un seguimiento a adolescentes durante 15 años, y descubrió que, de los casos en los que ambos padres indicaban altos niveles de EE, el 36 % de los hijos terminaba siendo diagnosticado con esquizofrenia, mientras que, en los casos en que ambos progenitores tenían una EE baja, ninguno recibió este diagnóstico (Goldstein, 1987).

En los 70, siguiendo el camino trazado por su investigación anterior y los experimentos de Laing en Kingsley Hall, fuimos testigos de un movimiento en dirección hacia el desarrollo de complejos residenciales cuyo objetivo era dar la oportunidad a personas jóvenes que lidiaban con la esquizofrenia de poder alejarse de los sistemas familiares problemáticos y vivir en ambientes sociales diseñados para maximizar las relaciones sanas con los demás, al tiempo que se les ofrecía apoyo para resolver sus crisis psicóticas y recorrer el camino hacia la independencia. El caso más conocido es el de la casa Soteria de Loren Mosher, fundada originariamente como un proyecto de investigación del Instituto Nacional de Salud Mental, cuya función consistía en establecer una comparación entre los resultados de la recuperación experimentada por los pacientes ingresados en la casa y aquellos a los que se aplicaba el tratamiento convencional «habitual» (que en un primer momento consistía en una hospitalización con administración de psicofármacos). Este estudio demostró que el proyecto de Soteria obtuvo resultados iguales o superiores al tratamiento estándar en todos los aspectos examinados, registrando los pacientes de Soteria un porcentaje significativamente más alto de casos de recuperación de la independencia, haciendo un menor uso de fármacos y dándose menos rehospitalizaciones (Bola y Mosher, 2003).

En los años 70 se organizaron otros dos «santuarios de la locura», similares aunque menos conocidos; estos fueron Diabasis, diseñado y dirigido por John Weir Perry, y I-Ward, un proyecto iniciado por el hospital del condado County Hospital. A pesar de haber sido menos investigados que Soteria, las evidencias siguen sugiriendo que estos otros hogares mostraron resultados muy esperanzadores y similares a los de Soteria. Después de revisar la investigación colectiva relativa a estos resultados, Mosher concluyó que «entre el 85 y el 90 % de los clientes de larga duración considerados necesitados de cuidados intensivos pudo volver a la comunidad sin necesidad de un tratamiento hospitalario convencional (1999, p. 142).

Desgraciadamente, y a pesar de su éxito, todas estas instalaciones fueron clausuradas por falta de financiación, que Mosher y otros han descrito como un ataque político encubierto lanzado desde las filas de la industria de los psicofármacos, ya que la existencia de estos hogares representaba una amenaza potencial para dicha industria. Desde entonces se han abierto otras casas inspiradas en Soteria, tanto en los EE. UU. como en Europa, si bien con resultados más pobres, muy probablemente debido a que estas han sido incapacitadas por un sistema de salud mental cada vez más arraigado en el paradigma del modelo médico. Es importante subrayar que los hogares de más reciente fundación no contaron con la confianza de las personas que sufrían un primer episodio de psicosis, algo que frecuentemente las ha forzado a cambiar determinados aspectos de su enfoque con el fin de adaptarlo al modelo médico. Otro factor en su contra fue tener que tratar a pacientes que ya habían sufrido el perjuicio psicosocial de años de tratamiento farmacológico e ingreso hospitalario (se puede consultar este artículo de Dan Mackler si se desea leer un análisis más profundo de este tema).

Desde finales de los años 70 y principios de los 90, comenzaron a surgir varios modelos más que también apostaban por una perspectiva de sistemas familiares.Estos programas, a diferencia de los hogares al estilo de Soteria, eran facilitadores formados que trabajaban directamente con las familias (y sistemas sociales extendidos a varios niveles) dentro del entorno natural de la familia. Uno de esos enfoques es Windhorse Community Services, que extrae sus principios básicos de la tradición budista tibetana, y que busca fomentar la «cordura básica» y la sabiduría que subyace al caótico sistema que ha surgido en el interior de la mente del individuo y en el conjunto del sistema familiar. Windhorse sigue prestando sus servicios en varias regiones de los Estados Unidos, si bien conserva un papel fundamentalmente marginalizado por el sistema dominante, así como a aceptar parte del enfoque filosófico del modelo de tratamiento médico. A finales de la década de los 70, un equipo de psicólogos italianos desarrolló el enfoque de la terapia familiar sistémica Milán, para trabajar con personas diagnosticadas con esquizofrenia inspirándose de forma particular en el trabajo realizado por Bateson sobre la teoría de doble vínculo, y desarrollando lo que ellos llamaron técnica de la «contraparadoja», que consistía en una serie de métodos para contrarrestar los dobles vínculos fuertemente arraigados o la «comunicación paradójica» que se había formado en el seno de estas familias (Selvini-Palazzoli et al., 1978). Siguiendo la senda marcada por el trabajo de los equipos de Bateson y Milán (y del concepto del dialoguismo de Mijaíl Bajtín; 1984), un grupo de profesionales de la salud de la Laponia occidental, en Finlandia, desarrolló el enfoque del diálogo abierto, que precisa de la implicación de un grupo de facilitadores que trabajan con la familia en su propio entorno natural, creando un espacio en el que los principios de «tolerancia e incertidumbre», «dialoguismo» y «polifonía» tienen gran importancia (Seikkuka y Olson, 2003). La esencia de este enfoque consiste en generar un espacio en el que todas las voces sean escuchadas, y en el que cualquier dinámica bien-mal y verdad-mentira localizada dentro del sistema familiar sea sustituida por otra distinta y abierta a perspectivas diferentes, siendo la idea motriz que este espacio pueda preparar un terreno fértil para del que emane una solución genuina y nazca un orden de armonía. Después de documentar los resultados que este enfoque ha dado durante más de 25 años, el diálogo abierto es el que ha dado los mejores resultados de recuperación basados en la experiencia en todo el mundo occidental, con más de un 80 % de individuos aquejados de psicosis que han llegado a experimentar una recuperación total sin la utilización de fármacos. En los últimos tiempos, el enfoque del diálogo abierto ha comenzado a difundirse hasta otras partes del mundo, y sigue siendo portador de esperanza a las personas y las familias afectadas.

Durante las últimas décadas del siglo XX y hasta nuestros días, la investigación de las dinámicas familiares problemáticas ha sido cada vez menor, probablemente a causa del creciente predominio paradigma del modelo médico. Sin embargo, durante los últimos años, otra línea de investigación estrechamente relacionada ha venido recibiendo más atención; se trata de una investigación que se adentra en las correlaciones existentes entre el trauma de la infancia y el subsecuente desarrollo de psicosis. Se ha demostrado que existe una serie de experiencias adversas particulares, acontecidas durante la infancia, que tienen una alta implicación en el desarrollo del desorden psicótico, concretamente las que figuran en la tabla 1.

Los descubrimientos de dichos estudios basados en traumas han sido especialmente sorprendentes, despejando cualquier duda que pudiera albergarse alrededor del importante papel que los factores ambientales y relacionales puedan jugar en el desencadenamiento de la afección psicótica en una persona joven. Uno de estos ejemplos es un estudio realizado en los Países Bajos en 2004, en el que se realizó un seguimiento a 4045 participantes que habían estado libres de síntomas psicóticos durante tres años. Se descubrió que aquellos que habían sufrido abusos durante su infancia tenían nueve veces más probabilidades de desarrollar psicosis, y que la probabilidad de las víctimas de los abusos más graves era de hasta 48 veces mayor (Janssen et al., 2004). En 2007, un estudio conducido en RU revisó el historial de 8580 participantes con el objetivo de identificar las correlaciones entre un conjunto más amplio de traumas infantiles y psicosis. Se concluyó que los individuos que habían sufrido tres tipos distintos de trauma tenían 18 veces más posibilidades de desarrollar una afección psicótica a raíz de ello, y que aquellos que habían sufrido cinco o más tipos de trauma tenían 198 veces más (¡!) posibilidades de desarrollar psicosis como consecuencia (Shevlin et al., 2007). Por contra, la investigación acerca de las relaciones de naturaleza biológica o genética no ha podido establecer grados de correlación entre factores ni remotamente cercanos a los aquí expuestos (para consultar una revisión más amplia de la literatura acerca de los traumas infantiles y la psicosis, véase Read et al., 2008).

Factores habitualmente internos en el sistema familiar Factores habitualmente externos con el potencial de afectar al sistema familiar
Estrés prenatal y salud deficiente
Problemas tempranos de apego parental
Abusos físicos en la infancia
Abusos sexuales en la infancia
Negligencia física en la infancia
Negligencia emocional en la infancia
Pérdida de progenitor/es
Maltrato entre hermanos
Pobreza
Vida urbana
Ser víctima de racismo
Agresión sexual
Agresión física
Exposición a la pelea
Acoso entre compañeros

Tabla 1. Experiencias Adversas en la Infancia (ACE por sus siglas en inglés) establecidas para establecer la relación con el riesgo de desarrollar un desorden psicótico.

A pesar de la significativa relación que guarda con la aparición de la psicosis y otros estados mentales extremos, en la tabla 1 no he incluido el uso de drogas psicoactivas, incluyendo las recreativas (como el cannabis o las metanfetaminas) y la mayoría de drogas psiquiátricas. Sin embargo, no he añadido este factor a la tabla porque el consumo de drogas no suele ser una experiencia adversa de la infancia en sí misma, sino que tiende más bien a ser una respuesta común frente a la angustia causada por estas experiencias. El uso de drogas para paliar el sufrimiento es dolorosamente irónico: aunque proporcionan un alivio importante en el corto plazo, a la larga aumentan la probabilidad de desarrollar psicosis y otros estados mentales angustiosos (véase «Anatomía de una epidemia«, de Whitaker, o mi obra Rethinking Madness para saber más).

Al observar la lista de traumas infantiles de la tabla 1, es fácil ver que todos están directamente relacionados con problemas serios del sistema familiar, o que, como mínimo, tienen un impacto directo en ellos. Observándola con mayor detenimiento surge una pregunta importante: ¿qué tienen todos estos factores en común? Es decir, ¿existe un común denominador compartido por todos estos tipos de trauma y patrones de dinámicas familiares problemáticas, un factor subyacente que haga que un individuo sea particularmente vulnerable frente a una crisis psicótica? Yo creo firmemente que lo hay, y este será el objeto de nuestra exploración a lo largo de la segunda parte.

Artículo originalmente publicado en Mad in America, en diciembre de 2015. Traducción de José Espín.

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