Esta entrada se basa en el material del libro de Joanna Moncrieff sobre antipsicóticos, titulado «The Bitterest Pills: The Troubling Story of Antipsychotic Drugs» (editorial Palgrave Macmillan, 2013).
Uno de mis recuerdos más intensos de cuando era estudiante de medicina es el de una joven que fue llevada al hospital, en el norte de Inglaterra en la década de 1980. Confusa y asustada, expresó muchas ideas fragmentadas acerca de llevar un aparato implantado en el cuerpo y sentir que era observada y manipulada por fuerzas inconcretas, pero malignas. Se le dieron antipsicóticos, aumentando la dosis gradualmente, y se volvió cada vez más tranquila, sumisa, sin emociones, sin expresión y físicamente enlentecida. Para mí se la veía vacía y sin vida, en comparación a como era antes, aunque es cierto que sufría menos. Hubo acuerdo en que estaba «mejor».
Los casos como este y los de muchos otros pacientes que deambulaban por los pabellones traseros de los antiguos manicomios, pronto me convencieron de que los fármacos antipsicóticos fueron adecuadamente considerados como una camisa de fuerza química, tal como Thomas Szasz y otros los describieron. Producen un estado artificial de restricción neurológica que afecta tanto al cuerpo como a la mente. Las dosis más bajas, tal como frecuentemente se utilizan hoy en día, indican que los efectos inducidos por estos fármacos son más sutiles que antes, pero aún con todo existen.
Por otro lado, los trastornos mentales graves pueden prolongarse y ser incapacitantes. Al revisar los registros hospitalarios previos a la época de los fármacos modernos se observa que algunas personas nunca se recuperaron y pasaron su vida en un estado de confusión y de deterioro, incapaces de realizar las funciones más básicas, e incluso sin comunicarse con persona alguna de su entorno. Actualmente, veo alguna vez a personas que han permanecido en este tipo de estado durante muchos años y alguno de ellos había recibido poco tratamiento farmacológico o ninguno.
Hay veces en que el uso de fármacos antipsicóticos parece producir el suficiente distanciamiento para que las personas puedan dejar de lado sus preocupaciones psicóticas y vuelvan a conectarse al mundo exterior. Los efectos farmacológicos que abotargan las emociones son especialmente relevantes aquí. Pierre Deniker, uno de los primeros psiquiatras franceses en utilizar la clorpromazina en los años 1950, describió que la gente que tomaba antipsicóticos simplemente perdía interés en sus delirios. (1)
En la década de 1950, cuando aparecieron por primera vez los fármacos que ahora llamamos «antipsicóticos», los psiquiatras los reconocieron como sustancias tóxicas que tenían la capacidad de suprimir pensamientos y emociones, sin poner simplemente a dormir a la persona, como lo hacían los antiguos sedantes. La restricción mental producida por los medicamentos fue entendida como parte de un estado general de inhibición física y mental, en una forma que se parecía a la enfermedad de Parkinson. Los primeros psiquiatras no dudaban que este estado de restricción neurológica era potencialmente dañino para el cerebro, (1) como después Peter Breggin en repetidas ocasiones lo señaló, aunque con poco éxito. Sin embargo, la corriente principal de la psiquiatría se sintió incómoda con la idea de que su tratamiento principal funcionaba debido a que era neurotóxico. Los fármacos pronto se transformaron, de forma oficial, en sofisticados tratamientos que tenían como objetivo un desequilibrio químico subyacente u otra anomalía, a pesar de que no había, y aún no hay, pruebas convincentes de que este sea el caso.
Cuando se entienden los fármacos antipsicóticos al modo antiguo resulta obvio que el recibir tratamiento durante años y años puede tener consecuencias nefastas. Sin embargo, esa pauta rápidamente se convirtió en la habitual para las personas diagnosticadas con una enfermedad mental grave, tras la introducción de estos fármacos en la década de 1950. Y en la actualidad sigue siendo la norma. Las directrices actuales insisten en que «el tratamiento a largo plazo está indicado para todos los pacientes con esquizofrenia”.(2) La creencia actual de que los antipsicóticos son tratamientos que rectifican una anomalía subyacente ayudó a borrar el recuerdo de sus efectos incapacitantes, y con ello la comunidad psiquiátrica se convenció de que el tratamiento a largo plazo era necesario y beneficioso.
Actualmente, pienso que los medicamentos antipsicóticos pueden ser útiles para suprimir los síntomas psicóticos, y que en algunos casos, cuando las personas se ven acosadas de forma continuada por estos síntomas, la vida con un tratamiento con fármacos a largo plazo, a pesar de todos sus inconvenientes, puede ser preferible a una vida sin ellos. Pero la mayoría de las personas que experimentan una crisis psicótica tienden a recuperarse. Y en esta situación se recomiendan los antipsicóticos, no en base a que proporcionan alivio a los síntomas severos, sino debido a que se afirma que reducen el riesgo de recaída.
Y aquí hay dos problemas. En primer lugar, los estudios que proporcionan evidencia de que el tratamiento antipsicótico reduce las recaídas son imperfectos por varios motivos. No comparan a las personas que inician el tratamiento a largo plazo con las que no lo hacen, sino que comparan a personas a quienes se les retiran los antipsicóticos que habían estado tomándolos durante largo tiempo, y por lo general de forma brusca, con personas que continúan tomándolos. Por lo tanto, estos estudios pueden haber sido afectados por el hecho de que las personas que dejan el tratamiento farmacológico, sobre todo después de haber estado tomándolo durante algún tiempo, es probable que puedan experimentar efectos asociados a su retirada, que sabemos que incluyen agitación, insomnio y ocasionalmente síntomas psicóticos (este estado a veces se ha denominado psicosis por hipersensibilidad). Además, las diferencias en las tasas de recaída seguramente han sido exageradas en estos estudios, especialmente porque la recaída se ha definido con frecuencia como un modesto deterioro en la condición general o en los síntomas. Por otro lado, los estudios no suelen durar más de seis meses, y de hecho los estudios que duran más de un año muestran una disminución de la diferencia en las tasas de recaída entre las personas que reciben tratamiento de mantenimiento y aquellas a las que se les quitó el antipsicótico.(3)
El otro problema fundamental de estos estudios es que proporcionan poca o ninguna información aparte de la recaída. Después de que la persona ha tenido la recaída ya no suele ser objeto de seguimiento a más largo plazo, y rara vez se han acometido ensayos que evalúen cómo las personas están funcionando en realidad. Y esto unido a una definición muy amplia de recaída, que es la que utilizan la mayoría de los estudios, podría significar que las personas podrían estar globalmente peor con el tratamiento farmacológico de mantenimiento que sin él, incluso aunque hubieran experimentado una “recaída”. Y como estos datos no han sido recogidos, simplemente no lo sabemos.
Sin embargo, alguna otra evidencia puede indicar que este podría ser el caso, como la del estudio de cohortes a largo plazo de Martin Harrow, que muestra que las personas que toman antipsicóticos a largo plazo tienen tasas de recuperación más bajas que aquellos que no lo hacen. (4) Esto ha sido soslayado por la psiquiatría, que ha estado tan obsesionada con los ensayos aleatorizados y controlados. Aunque los ensayos no nos digan lo que necesitamos saber, siendo estos los datos que tenemos, ellos deberían dictar la práctica. Quienes quisieran defender el tratamiento con antipsicóticos a largo plazo podrían señalar que en el estudio de Harrow quienes no tomaban antipsicóticos podrían haber estado menos afectados al inicio del mismo. Dado que no fue un ensayo aleatorizado, que comparara a personas tratadas con fármacos y personas no tratadas, no se compararon condiciones similares.
Por esto, los resultados del seguimiento a largo plazo del ensayo aleatorizado y controlado realizado en los Países Bajos son muy importantes. En este estudio, que Bob Whitaker ha descrito en detalle en su blog recientemente, participaron personas que se habían recuperado de un primer episodio de psicosis, y luego fueron asignados al azar al tratamiento de «mantenimiento» con antipsicóticos habitual o a otro grupo en el que los antipsicóticos se disminuirían de forma flexible hasta suspenderlos, si era posible. En el primer seguimiento a los 18 meses, el grupo de discontinuación tuvo el doble de personas que recayeron en comparación con el grupo de mantenimiento, aunque sólo el 20% de personas del grupo de discontinuación había conseguido dejar realmente la toma de antipsicóticos en ese momento.(5)
Siete años más tarde, sin embargo, no hubo diferencia en las tasas de recaída, y los niveles de síntomas psicóticos fueron similares en ambos grupos, pero en el grupo con la estrategia de discontinuación había más del doble de probabilidades de estar en recuperación desde una perspectiva funcional. En ese momento, el 42% del grupo que había sido asignado al programa de retirada de los antipsicóticos, y el 24% de los que fueron asignados a tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos, habían interrumpido la toma de antipsicóticos o estaban tomando sólo dosis bajas (menos de 1 mg por día de haloperidol o dosis equivalentes de otros antipsicóticos). Tenían mayor probabilidad de mostrar recuperación sintomática y funcional que quienes permanecían con las dosis estándar de antipsicóticos.(6)
Este estudio proporciona una confirmación provisional de que el uso de antipsicóticos a largo plazo deteriora la capacidad de las personas para funcionar, y justo esto es lo que podríamos esperar de fármacos que inhiben los procesos mentales y la actividad nerviosa. El estudio también muestra que si a las personas se les reducen las dosis de antipsicóticos de una forma gradual y sostenida, las personas se encontrarán mejor a largo plazo. Algunos logran dejar los antipsicóticos completamente y funcionan bien, y en general, no sufrirán mayores niveles de síntomas o recaídas, que si se mantuvieran con el nivel inicial de medicación.
Como Bob Whitaker y otros en esta Web han subrayado, este estudio debería modificar radicalmente la forma de usar los antipsicóticos. Estos no son medicamentos inocuos, y las personas debieran tener la oportunidad de probar si son capaces de funcionar sin ellos, tanto en el episodio psicótico agudo como después de la recuperación de una crisis. Si los psiquiatras no hubieran olvidado las lecciones del pasado, y si hubieran estado dispuestos, mirando con sus propios ojos, a reconocer lo que los medicamentos hacían habrían llegado a esta conclusión hace mucho tiempo.
Entrada originalmente publicada en Mad in America en agosto de 2013, traducida por Mikel Valverde.
Referencias:
(1) Deniker P. Experimental neurological syndromes and the new drug therapies in psychiatry. Compr Psychiatry 1960 Apr;1:92-102.
(2) Hasan A, Falkai P, Wobrock T, Lieberman J, Glenthoj B, Gattaz WF, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of schizophrenia, part 2: update 2012 on the long-term treatment of schizophrenia and management of antipsychotic-induced side effects. World J Biol Psychiatry 2013 Feb;14(1):2-44.
(3) Leucht S, Tardy M, Komossa K, Heres S, Kissling W, Salanti G, et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012 Jun 2;379(9831):2063-71.
(4) Harrow M, Jobe TH, Faull RN. Do all schizophrenia patients need antipsychotic treatment continuously throughout their lifetime? A 20-year longitudinal study. Psychol Med 2012 Feb 17;1-11.
(5) Wunderink L, Nienhuis FJ, Sytema S, Slooff CJ, Knegtering R, Wiersma D. Guided discontinuation versus maintenance treatment in remitted first-episode psychosis: relapse rates and functional outcome. J Clin Psychiatry 2007 May;68(5):654-61.
(6) Wunderink L, Nieboer RM, Wiersma D, Sytema S, Nienhuis FJ. Recovery in Remitted First-Episode Psychosis at 7 Years of Follow-up of an Early Dose Reduction/Discontinuation or Maintenance Treatment Strategy: Long-term Follow-up of a 2-Year Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2013 Jul 3.
