El pasado noviembre la médica Aina Perelló se dirigía a una veintena de personas en un centro cívico barcelonés. En 55 diapositivas narraba una historia muy poco publicitada: cómo se ha producido el paso, en medicina, hacia un modelo que calificó de publicitario y de baja investigación. Según Perelló las formas de burlar las salvaguardas médicas por la presión de intereses privados que acosan no solo afecta a la experiencia individual de los profesionales sino también a las instituciones médicas, al propio conocimiento científico y a la ética asistencial.
La exposición de Perelló referenciaba que la industria gasta más en marketing que en innovación y que su influencia va mucho más allá de los pequeños regalos financiando congresos, definiendo enfermedades a partir de fármacos, encadenando patentes, presionando sobre guías de práctica clínica, sesgando diseños de ensayos, ocultando datos, promocionando carreras, interaccionando con sociedades y colegios profesionales, financiando asociaciones de familiares y pacientes…y publicitando abiertamente los fármacos.
En los últimos 40 años las formas de penetración industrial y financiera han supuesto una pérdida de independencia para generar conocimiento científico. El físico e historiador de la ciencia Dominique Pestre describe en «Ciencia dinero y política» la evolución de contextos y tensiones fluctuantes sobre la génesis de este conocimiento. La llegada del neoliberalismo, explica, marcó un antes y un después con privatizaciones, entrada de capital riesgo, uso masivo de patentes, pérdida de independencia en las universidades y modos de producción científicos con menores garantías. El equilibrio entre ciencia abierta y ciencia privada, considera, podría haberse roto.
Es sobre este fondo donde cobra relevancia lo que podría pasar por anécdota. Hace escasas semanas el Foro Vasco de Salud pedía al Parlamento Vasco el fin de los visitadores médicos al servicio vasco de salud por ser una forma de corrupción. José Zamarriego, representando a la patronal Farmaindustria sostuvo en un debate posterior la legalidad de los patrocinios, la función formativa de la industria y la confianza en el buen criterio de los profesionales. Abel Novoa, médico de familia, presidente de NoGracias y coordinador del grupo de bioética de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) sostiene que la medicina está influida de forma grave y sistemática por el mercado y la gestión empresarial de las organizaciones.
Según Novoa la evidencia muestra indiscutiblemente que los médicos «cambian de acuerdo con las estrategias de la industria». La estrategia, indica, permea toda la cadena desde la génesis del conocimiento. Novoa matiza que los intereses privados son legítimos y, a pesar generar circunstancias de riesgo de favorecer un tercero, no implican necesariamente mala praxis. Con todo subraya que pacientes e industria tienen intereses diferentes y, asevera, cuatro décadas de embate neoliberal están perjudicando a las personas en el ámbito médico. Uno de los efectos visibles es lo que se conoce como captura de los entes reguladores que explica cómo, por decisión política, organismos creados para proteger a la población favorecen hoy a la industria.
Otro ejemplo son los ensayos clínicos. Novoa explica que ensayos orientados tradicionalmente a la seguridad ahora se orientan hacia la eficacia. «La eficacia solo se puede ver en la práctica clínica», asegura. La aprobación de fármacos, explica, resulta ahora mucho más barata sin que ello responda a los intereses de la población. El presidente de NoGracias señala que hoy se trabaja para limitar los conflictos en áreas estratégicas. Las guías de práctica clínica serían una de estas áreas e Institute of Medicine de EEUU (IOM), referencia Novoa, ya limita los conflictos a un 30% de los autores. British Medical Journal, subraya, no acepta conflictos en los artículos divulgativos importantes.
Novoa reconoce que este debate queda a menudo en el muro de la academia. Anatomía de una epidemia (2011) del periodista Robert Whitaker y Psicofármacos que matan y denegación organizada del catedrático en ensayos clínicos Peter C.Gøtzsche (2016) saltaron ese muro con dos libros que han levantando ampollas en el ámbito psiquiátrico. Los autores explican que el ascenso de las tesis biológicas hoy cuestionadas provienen de una simbiosis estrecha con los laboratorios. El objetivo de ganar un reconocimiento que la psiquiatría no tenía, explican, alimentaría un modelo que acaba en fármaco para todo y donde la vaguedad de los síntomas, añade Gøtzsche, hace de la psiquiatría hoy «el paraíso de la industria».
Se han señalado repetidamente interacciones de riesgo en torno al trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Las vías diagnósticas se han ensanchado en el actual manual de referencia americano, el DSM V, donde el 69% de redactores tienen conflictos de interés según la revista PLoS. La Guía de Práctica Clínica española (2010), un escalón por debajo, recoge más de un 70% conflictos incluyendo, a menudo al mismo tiempo, a los laboratorios Janssen y Eli Lilly, fabricantes del metilfenidato Concerta y la atomoxetina Strattera. Su coordinador clínico declaraba haber sido ponente y consultor. Un peldaño más abajo los datos no son muy distintos. En el Protocol Català (2015) un 60% de los autores declaran financiación para reuniones o congresos, honorarios, investigación, consultoría o creación de unidades de TDAH. Lo que sí cambia es la presencia del laboratorio Shire como tercer patrocinador destacado, tras los lanzamientos de Equasym (2013) y Elvanase (2014).
Shire también financió el Libro blanco del TDAH (2013) europeo y el Proyecto Pandah (2016). El primero, un consenso con expertos continentales y el segundo, un consenso estatal que vinculaba fracaso escolar a falta de tratamiento pidiendo cambios legislativos. Ampliamente difundido, en él escribían psiquiatras líderes de opinión como César Soutullo, asesor de la guía estatal, o Luis Rojas Marcos. Avalaba el acto Fulgencio Madrid, presidente de Feaadah, federación española de TDAH señalada por NoGracias por vínculos con Shire, Lilly y Rubió.
El psicólogo clínico Mikel Valverde se propuso mostrar en 2015 la estructura del marketing que rodea el TDAH. En «Haciendo visible lo invisible» Valverde señala una narrativa de voz múltiple que permite mantener ocultos los patrocinios definiendo protagonistas claros: las personas afectadas, las líderes o las asociaciones de familiares para completar un mensaje emotivo. La Feaadah lista 85 entidades y, las principales, generan un circuito limitado de expertos y marco teórico donde las tesis neurobiológicas desplazan visiblemente enfoques que contemplen factores de tipo social.
La vinculación entre industria y familiares o pacientes la señalan claramente Gøtzsche, Whitaker pero también lo hace Allen Frances, coordinador del DSM IV desde su libro ¿Somos todos enfermos mentales? (2014). La hiperinflación diagnóstica que supone la ampliación de los criterios para el TDAH, la patologización de los procesos de duelo o el uso masivo de fármacos para curar la demencia.. En una entrevista de Frances para la Revista AEN (marzo 2015) los psiquiatras Iván de la Mata y Alberto Ortiz subrayan, a modo de epílogo, la importancia de Frances como altavoz. También remarcan cierta ingenuidad en su discurso. Mientras Frances responsabiliza a la industria, a asociaciones de pacientes y a médicos generalistas, subrayan cómo parece olvidarse de reseñar los intereses que los psiquiatras elegidos para redactar el DSM tienen con la industria.
¿Cómo se construyen estas complicidades? Premios a proyectos o patrocinios de jornadas son dos fórmulas. La Confederación Salud Mental España celebraba en Ávila el 25 y 26 de mayo un encuentro estatal con lema «una vida en primera persona». Lo patrocinaba Janssen, fabricante de los antipsicóticos Risperdal, Xeplion, Trevicta y de Concerta, que disparó el consumo de metilfenidato por TDAH en 2004 como señala Valverde.
Gobierno y laboratorios, en la misma mesa
El pasado 30 de septiembre la campaña contra el estigma Obertament, estratégica dentro del Pla de Salut Mental i Adiccions de Cataluña, presentaba un estudio sobre formas de estigma en el palacio de la Generalitat. A la derecha de la Consejera de Presidencia, Neus Munté, el director institucional de Janssen, Ramón Frexes, aprovechaba el patrocinio del estudio para avanzar el lanzamiento de un antipsicótico inyectable trimestral. La presentación de Trevicta, descrito por la prensa como un fármaco capaz de controlar la esquizofrenia, se celebraría cuatro meses más tarde. Desde Mad in América Hispanohablante se comentaba así.
Trevicta es la cuarta patente que Janssen encadena sobre la de Risperdal (1996) y un pariente molecular del quincenal Consta, Invega y el inyectable mensual Xeplion que permitía facturar a Janssen 115 millones en 2015 (CincoDías). Janssen ha promocionado patentes nuevas justo cuando vencían las anteriores. Trevicta se considera un mee too, un fármaco que modifica otro anterior (en este caso Xeplion) modificando algún aspecto (en este caso tiempo de aplicación) con idéntico mecanismo de acción. Se obtiene así una patente nueva a precio elevado que, en el caso de Trevicta, bordea los 500€/mes frente a los 10€/mes de fármacos más antiguos y probados. Frente a la promesa de Trevicta, impedir la interrupción de un tratamiento recetado, además, como crónico, las dudas en seguridad no son menores. Han sido advertidas por la Fundació Institut Català de Farmacovigilància (pg.4) o también el blog Postpsiquiatría.
Como reconoce la Asociación Madrileña de Amigos y Familiares de personas con Esquizofrenia (AMAFE) Janssen ha financiado proyectos puestos en marcha entre 2013 y 2016 por valor de 100.000€. Los laboratorios Lundbeck y Otsuka, también en relación a la esquizofrenia como categoría diagnóstica, financian el Proyecto Voz con Consalud, AMAFE y CIBERSAM, red de investigación de enfoque biologicista. Los caminos del patrocinios son inescrutables y también llevan a cómics donde canguros obedientes aprenden a estar tranquilos o a manuales y guías informativas para padres.
¿Influye la industria sobre las entidades? En cuanto a las profesionales las revistas científicas pronuncian un ‘sí’ sostenido. La red Cochrane publicaba en febrero que los estudios patrocinados, a menudo de manera oculta, favorecen a la industria. El 20 de abril NoGracias resumía una revisión de Plos One indicando que los conflictos duplican el riesgo de mala praxis. El 2 de mayo la revista de la asociación médica estadounidense, JAMA, publicaba 23 artículos sobre riesgo y conflictos de interés.
John P.A Ioannidis es referente destacado en lo que se conoce como «metaciencia». Reflexionando sobre la investigación se preguntaba en 2005, «¿Por qué la mayoría de resultados de investigación publicados son falsos?» Ioannidis denuncia daños por falta de transparencia. Ben Goldacre subraya la importancia del sesgo asociado a los datos que no llegan a publicarse por falta de conveniencia. Goldacre, creador de la iniciativa All Trials para sacar a la luz los resultados de ensayos nunca publicados, pide un paso más: nueva normativa.
Cuando los congresos sin humos aumentan, la publicación de transacciones con la industria (501 millones en 2016 según lo publicado) o el pago, o no, de impuestos por parte de los médicos son ruido mediático, la punta de un iceberg por aflorar. ¿Hasta dónde hay datos por publicar?, ¿hay crisis de replicabilidad?, ¿quién regula?, ¿cómo se determina qué debe medirse? son preguntas en una base más amplia. La apelación constante a lo científico por parte de la psiquiatría biológica hace necesaria una última pregunta para algunos de los autores citados: ¿de qué hablamos hoy cuando hablamos de ciencia biomédica?
Artículo publicado originalmente en el medio Directa, el 31 de mayo de 2017.
