Los antidepresivos Dobupal®, Vandral®, Valdoxan®, Seropram®, Cymbalta®, y el reciente y muy publicitado, como la revolución en el mundo los antidepresivos, Spravato® (esketamina), junto a otros más son considerados como fármacos que se deberían dejar de usar según la revista médica francesa Prescrire. En una situación similar coloca a buena parte de los fármacos cuyo objetivo es la demencia de Alzheimer, como el Aricept ® y Razadyne® entre otros.
Prescrire, a veces también conocida como La Revue Prescrire, es una revista médica independiente, de reconocido prestigio en el entorno médico francés y en un ámbito más amplio, que se centra en «la evolución de las condiciones médicas, los fármacos y la tecnología médica». Indica que su objetivo principal es «brindar a los profesionales de salud, y en consecuencia a los pacientes, la información clara, concisa, confiable y actualizada, independiente de conflictos de intereses comerciales o corporativos, que necesitan para su práctica». Cuenta con «un equipo editorial con las diversas profesiones de salud y diferentes modalidades de práctica, libres de conflictos de interés, apoyada en una extensa red de revisores (especialistas en los temas abordados, metodólogos y otros profesionales), un proceso de escritura colectiva […] con múltiples controles de calidad y comprobaciones a lo largo del proceso de redacción del artículo». Al objeto de garantizar su independencia se financia al completo por sus abonados.
Explica que en su trabajo priorizan los datos sobre eficacia al mejor nivel de evidencia, en primer lugar, a los ensayos controlados aleatorizados. Se compara el fármaco con un tratamiento de referencia, tras determinar cuál es el mejor a comparar. Y se tienen en cuenta los resultados en base a criterios de evaluación clínica más importantes para los pacientes, descartando la máximo posible criterios intermedios, como un resultado biológico que no se traduzca en una eficacia para la calidad de vida de los pacientes.
Al finalizar cada año Prescrire acostumbra a emitir un listado de fármacos que deberían retirarse o dejar de usar, y hace unos días ha realizado su dictamen sobre los candidatos más importantes para el año 2021. La motivación para una reclamación así se asocia al perfil de beneficios y riesgos de cada fármaco.
En esta ocasión Prescrire incluye 112 productos farmacéuticos, con relación beneficio-riesgo negativo para todas las indicaciones para las que fueron autorizados o podrían autorizarse inmediatamente en Francia o en la Unión Europea. Los motivos para ingresar en la lista de fármacos a evitar son: a) tener un riesgo excesivo respecto a sus beneficios, b) existir fármacos más recientes con una mejor relación beneficio-riesgo, c) ser fármacos nuevos con una peor relación beneficio-riesgo que las alternativas ya existentes, d) fármacos solo algo mejores que el placebo pero con efectos adversos especialmente graves.
Este informe se realiza sobre los fármacos analizados por Prescrire entre 2010 y 2020, y que están autorizados en Francia o en Europa.
Entre la lista de fármacos a evitar incluye varios que ya se usan y algunos que están empezando a usarse. Mostramos aquí la lista de fármacos que Prescrire propone dejar de usar en el campo de la psiquiatría y otros cercanos, presentando también las razones para ello.
Tenemos que hacer notar que Prescrire se dirige a un público médico y parece moverse en la órbita de lo estrictamente somático y farmacológico. No parece tener en consideración las críticas científicas que en la actualidad cuestionan la psiquiatría en fondo y forma. Así puede chirriar desde una perspectiva de evaluación de resultados su apelación al electroshock cada vez más cuestionada, también debido a que multiplica el riesgo suicida, y al aumento de la dosis de antidepresivos igualmente cuestionada ante situaciones clínicas que se atascan, como recomendaciones posibles, que difícilmente tienen un aval científico, aunque para algunos clínicos pueda tener un valor empírico en base a su sensación de que una acción de ese tipo ha podido mejorar la situación de algún paciente.
Esta es la lista de fármacos que Prescrire propone evitar.
Psiquiatría
Prescrire dice que algunos fármacos autorizados para la depresión exponen a riesgos más severos que el resto de antidepresivos, sin que sean más eficaces, además de que a menudo son de una eficacia modesta y proporcionan una mejoría lenta (p.12-13).
Sobre la agomelatina (Valdoxan® Aglonex®, Thymanax® y Alodil®, y otros nombre comerciales) indica que su eficacia no se ha demostrado más allá de su comparación al placebo, y que expone a hepatitis y pancreatitis, a conducta suicida y a ataques de furia, a rabdomiolisis y a graves trastornos cutáneos (incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson) (Prescrire Nº. 311, p.646-650; Nº. 351, p.26-28; Nº. 397, p.818; Nº. 419, p.698; Nº. 432, p.740).
El citalopram (Seropram®, Prisdal®, Calton®, Citalvir®, Relapaz®, Seregra®, u otros) y el escitalopram (Esertia®, Cipralex®, Lexapro®, Seroplex® y otros), antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), se asocian a una mayor prolongación del intervalo QT en comparación a otros antidepresivos ISRS, de importante riesgo de disfunción cardíaca, y en caso de sobredosis a consecuencias más graves (Nº. 369, p.508; Nº 386, p.909; Nº 391, p.348-351).
La duloxetina (Cymbalta®, Xeristar® y otros), el milnaciprán (Milnacipran Arrow® u otros) y la venlafaxina (Dobupal®, Vandral® Zarelis®, Effexor®, y otros), son inhibidores de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina, exponen a los pacientes a los efectos adversos de los antidepresivos ISRS, y además a los trastornos cardíacos asociados a su actividad noradrenérgica, como hipertensión arterial, taquicardia, trastornos del ritmo cardíaco, prolongación del intervalo QT y, en el caso de la venlafaxina, a un alto riesgo de parada cardíaca en el caso de sobredosis (Nº. 338, p.906; Nº. 343, p.353; Nº. 386, p. 906-910; Nº. 424, p. 113; Interactions Médicamenteuses Prescrire). Además la duloxetina también expone a hepatitis y reacciones de hipersensibilidad con graves daños cutáneos (incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson) (N° 274 p. 486; No. 303 p. 22; No. 320 p. 423; No. 357 p. 517; No. 384 p. 744-745).
Aerosol nasal de esketamina (Spravato®), con una eficacia incierta en las denominadas depresiones resistentes. Sus efectos adversos son frecuentes, incluyen síndromes neuropsíquicos, como disociación y adicción (Nº 444 p.725-726). En esta difícil situación clínica, es más prudente considerar otras opciones de menos riesgo, incluso aún cuando su eficacia clínica sea incierta: iniciar una psicoterapia; incrementar la dosis del antidepresivo inicial; cambiar a otro grupo farmacológico de antidepresivo; añadir un neuroléptico atípico; terapia electroconvulsiva (conocida como electroshock). La elección se fundamente en el perfil de de efectos no deseados.
La tianeptina (Stablon®, Zinosal® u otros), un antidepresivo tricíclico, es un fármaco controvertido por su perfil estimulante, de eficacia no demostrada más allá de la comparación con placebo, expone a hepatitis, a daños cutáneos graves, a veces mortales, y a la adicción (Nº 339, pág.25; Nº 345, p.516; Nº 349, p. 822).
También hace referencia a otros dos fármacos. La dapoxetina (Priligy®) usado el tratamiento de la eyaculación precoz, con una eficacia muy modesta en casos de insatisfacción sexual asociada a esa condición, con efectos indeseables desproporcionados, como estados agresivos, síndrome serotoninérgico y síncopes (Nº 355, p.343). La etifoxina (Stresam®) usada para la ansiedad y los ataques de pánico a la que ya se refirió antes Prescrire (2013), indicando que su eficacia en la ansiedad ha sido mal evaluada, y que expone a graves reacciones de hepatitis e hipersensibilidad, incluyendo síndromes por hipersensibilidad multiorgánica (síndrome de DRESS), y los síndromes de Stevens-Johnson y Lyell (Nº 349, p.832; Nº 351, p. 25; Nº 376, p. 103).
En la lista incluye al bupropion (Zyban®) que describe como una «anfetamina» usada para «dejar de fumar» que no siendo más eficaz que la nicotina expone a sus usuarios a trastornos neuropsíquicos (como agresividad, depresión, ideación suicida), reacciones alérgicas a veces graves, como angioedema y el síndrome de Stevens-Johnson, adicción y defectos cardíacos congénitos en caso de exposición prenatal (Nº 221, p.652-657; Nº 339, p.26-27; Nº 342, p.271; Nº 377, p.206-207). Indica que para dejar de fumar, nicotina es una mejor opción.
Podemos destacar que el bupropion, comercializado bajo otras denominaciones (Wellbutrin®, Elontril®, Bupropión Sandoz®, etc.), se usa también con relativo éxito comercial como antidepresivo, a pesar del registro de efectos adversos reconocido, e incluso se dicho que podría ser la nueva píldora de la felicidad.
Neurología
Piracetam, (Nootropil®, Ciclofalina®, Anacervix®, Diemil® Cerebrol®, Drecaden®, y otros), se trata de un «vasodilatador autorizado para su uso en diversas situaciones clínicas, incluyendo mareos y déficits cognitivos» explica Prescrire (p.3).
Según el prospecto de Nootropil® se puede usar «para el tratamiento de trastornos de la atención y de la memoria, dificultades en la actividad cotidiana y de adaptación al entorno, que acompañan a los estados de deterioro mental debido a una enfermedad cerebral degenerativa». El fármaco tiene una referencia en el pediamecum de la Asociación Española de Pediatría, que aunque reconoce que las indicaciones del fármaco no lo recomienda a menores de 18 años, expresa su posible uso en a) Trastornos de adaptación al entorno, que acompañan a los estados de deterioro mental debido a una patología cerebral degenerativa relacionada con la edad, b) Mioclonías corticales y c) Otros posibles usos en niños: Mejora de funciones cognitivas, disquinesias tardías, mioclonías. Se indica que los tres tipos de situaciones están fuera de indicación del prospecto.
Prescrire nos dice (p.11) que el piracetám es un «psicoestimulante» autorizado para diversas situaciones clínicas, como mareos, trastornos cognitivos y neurosensoriales en los ancianos, dislexia en los niños y mioclonía de origen cortical, y propone su evitación debido a que los efectos adversos a los que expone son desproporcionados en relación a su baja eficacia. En esas situaciones, «el piracetám no tiene una eficacia clínica establecida, pero expone a hemorragias, nerviosismo, agitación y aumento de peso (Nº. 294, p.260; Nº. 342, p.260-1; Nº. 443, p.677). En los vértigos, los trastornos cognitivos y déficits neurosensoriales y en la dislexia no se conoce un fármaco con un balance entre riesgo y beneficio favorable. Prescrire afirma que en las mioclonías de origen cortical, el ácido valproico (Depakine® u otro) y el clonazepám (Rivotril®), son mejores opciones».
En referencia a los fármacos para la demencia de Alzheimer propone dejar de usar el donepezilo (Aricept®, Donepezilo Alter®, Donepezilo Mylan®, Donepezilo Stada®, y otros), la galantamina (Reminyl®, Razadyne®, Galantamina Normon®, y otros) y la rivastigmina (Exelon®, Prometax®, y otros). Son fármacos anticolinesterásicos que pueden inducir problemas digestivos, incluyendo vómitos, a veces severos, a trastornos neuropsíquicos, trastornos cardíacos incluyendo bradicardia, malestar y síncope, y trastornos de conducción cardíaca. El donepezilo también expone a trastornos de conducta sexual compulsiva (Nº. 337, p.824-825; Nº. 340, p.109; Nº. 344, p.425-426; Nº. 349, p.833; Nº. 376, p.105; Nº. 381, p.506; Nº. 398, p.904; Nº. 409, p.830; Nº. 416, p.426; Nº. 422, p.944-945).
La memantina (Ebixa®, Axura®, Memantina Tarbis® y otros), antagonista de los receptores NMDA del glutamato, que expone a trastornos neuropsíquicos como alucinaciones, confusiones, sensaciones de vértigo, dolor de cabeza, y a veces a conductas violentas, convulsiones, e insuficiencia cardíaca (n° 359 p. 665; n° 398 p. 904; n° 422 p. 944-945).
Lo cierto es que las preocupaciones por los efectos adversos que Prescire refiere no son cuestiones nuevas, y de hecho, en parte, se encuentran señalados en los mismos prospectos de cada fármaco. Tampoco la escasa eficacia de estos y otros antidepresivos es nueva, y queda ratificada una y otra vez y debería ser bien conocida por los profesionales. Lo realmente preocupante es que los clínicos puedan no calibrar el equilibrio entre beneficio y riesgo y que además rara vez se comuniquen y se debatan estos temas con los pacientes, como es propio del consentimiento informado al tratamiento, algo que es obligatorio por ley en nuestro país. Esta información proporcionada puede animar a los pacientes a preguntar sobre el balance de riesgos y beneficios de los fármacos que les han propuesto, y en el caso de que lo deseen a encontrar más información sobre los fármacos que se recetan en el campo de la psiquiatría, ya que hay buenas obras en español que tratan de estas cuestiones y pueden ser de interés. Aquí se sugieren tres enlaces a algunas de esas obras para que las personas interesadas puedan encontrar la forma de acceder a esa información [Lo que su médico debiera decirle sobre los antidepresivos; Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos; Psicofármacos que matan y denegación organizada].
