En los últimos veinte años ha surgido un conjunto de trabajos que cuestiona los supuestos detrás del conocimiento y la práctica psiquiátrica. Estas publicaciones académicas, artículos periodísticos, libros y capítulos no han sido escritos por académicos, sociólogos o teóricos de la cultura, sino que provienen sobre todo de las plumas y prácticas de algunos psiquiatras ingleses.
Es un movimiento que no se puede asumir como parte de la “antipsiquiatría”. Aunque hay algunos puntos de convergencia, la antipsiquiatría de la década de los sesenta del siglo pasado y la psiquiatría crítica actual difieren una de la otra. Me interesa presentar un resumen de lo que compone a estos trabajos pues el interés en la psiquiatría crítica ha ido incrementado, en especial en Estados Unidos.
¿Qué es la psiquiatría crítica exactamente? El grueso del trabajo que la compone ha sido escrito por un pequeño grupo de psiquiatras, todos los cuales son o han sido psiquiatras del National Health Service (NHS) en el Reino Unido. Todos están asociados con la Critical Psychiatry Network que se reunió por primera vez en Bedford en 1999. Los miembros más activos de este grupo han publicado diez libros, ya sea individualmente o en conjunto, diez libros editados con 42 capítulos y 137 artículos, la mayoría en revistas arbitradas. Un sondeo de todos estos textos revela que la psiquiatría crítica cubre fundamentalmente cinco temas: el problema del diagnóstico en la psiquiatría; el problema de la evidencia en la medicina psiquiátrica y los vínculos que existen entre la industria farmacológica y la psiquiatría; el lugar central que tienen los contextos y significados en la teoría y la práctica de la psiquiatría así como el rol que juegan los contextos dentro de los cuales trabajan los psiquiatras; los problemas de la coerción asociados a la psiquiatría; y la base histórica y filosófica del conocimiento y la práctica psiquiátrica.
Estos temas no son excluyentes. Por ejemplo, hay una estrecha relación entre algunos aspectos del problema del diagnóstico —en particular con respecto a su validez—, y los problemas que enfrenta la medicina que se basa en evidencia. Aunado a esto, los problemas relacionados con los diagnósticos psiquiátricos pueden verse en términos de la aplicación de los métodos de la investigación científica a los sujetos, lo cual se relaciona con un tercer asunto: el pasar por alto los contextos y los significados en la práctica psiquiátrica contemporánea. Finalmente, a nivel conceptual, estos problemas pueden entenderse en términos de tres problemas filosóficos clave: la naturaleza del conocimiento y las diferentes formas de acceder a éste (la epistemología), la naturaleza de la relación cuerpo y mente, y la relación entre la mente y el mundo, en particular el mundo social.
Estos tres asuntos son fundamentales para entender las limitantes de la psiquiatría científica. Sin embargo, lo más importante es concentrarse en las implicaciones éticas y morales del uso del conocimiento científico —sea biológico, psicológico o sociológico— en relación a la locura y la angustia. Ultimadamente, el pensamiento de la psiquiatría crítica tiene mucho que ofrecer cuando se trata de entender cómo se relacionan los problemas que existen en el conocimiento psiquiátrico y su práctica. Aquí me concentraré en el primero de estos temas.
La psiquiatría crítica considera dos áreas fundamentales en cuanto al problema del diagnóstico psiquiátrico: los problemas que se relacionan con la base científica de los diagnósticos y los problemas morales que puede ocasionar el uso de los mismos.
La base científica del diagnóstico psiquiátrico
Joanna Moncrieff (1997) señala que, sin importar cuan extensa sea la investigación científica, hasta ahora no hay evidencia convincente de que la depresión o la esquizofrenia sean producto de factores biológicos. Consejos de investigación y otros cuerpos de financiamiento han invertido cantidades de dinero exorbitantes a la búsqueda de las bases biológicas de la condición que llamamos esquizofrenia sin ningún éxito. La investigación alrededor de la genética molecular, la neuroimagen y otros campos neurocientíficos exageran consistentemente en la importancia de sus descubrimientos. Duncan Double (2000) también cuestiona la evidencia que pretende respaldar el origen biológico de los diagnósticos psiquiátricos. Señala que la falta de acuerdos entre psiquiatras de distintos países con respecto al diagnóstico de la esquizofrenia ha obstaculizado la investigación científica.
Hasta la década de 1970, los psiquiatras estadounidenses tenían una concepción más amplia de la esquizofrenia que aquella que tenían sus colegas británicos, quienes usaban el diagnóstico con mucha menos frecuencia. Double también señala que la teoría de monoamina de la depresión y la teoría de la dopamina en la esquizofrenia fueron desarrolladas después de que se introdujeran medicinas que decían “curar” estas condiciones. Antes de eso, había poco interés en los neurotransmisores como la dopamina y la monoamina. Emergió cuando investigaciones de laboratorio señalaron el efecto de estas medicinas en los neurotransmisores. En contraste, el descubrimiento de los medicamentos para tratar condiciones neurológicas como el Parkinson han resultado de profundas investigaciones en laboratorio sobre el rol de la dopamina como neurotransmisor.
El fundamento biológico de la esquizofrenia sigue siendo impreciso y se mantiene sin corroborar (Thomas, 2011), en parte gracias a la falta de acuerdo entre los psiquiatras con respecto al diagnóstico, como dice Duncan (2002). Esta fue una de las razones detrás del cambio hacia una psiquiatría que fuera más científica, con la publicación del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales III (DSM, por sus siglas en inglés). La primera edición del DSM publicada en 1952 proporcionaba definiciones y criterios para identificar 106 categorías de distintos desórdenes psiquiátricos, pero la cuarta edición en 1994 vio crecer la cifra a 354 padecimientos. La tercera edición “motivaba la cosificación de las condiciones psiquiátricas. La ‘fobia social’ o el ‘trastorno de estrés postraumático’, por ejemplo, fueron incluidos en las clasificaciones internacionales con el DSM-III” (Double, 2002:902) La tercera edición del manual coincide con la creciente influencia de la psiquiatría científica y con un regreso a los valores expuestos por el psiquiatra alemán Emil Kraepelin cien años antes.
Por otro lado, Sami Timimi (2004) argumenta que el diagnóstico de déficit de atención e hiperactividad es un constructo cultural. Señala que no hay marcadores biológicos o psicológicos para determinar la condición y que, como resultado de los desacuerdos e incertidumbres en cuanto a su definición, hay una amplísima variedad en los datos sobre la prevalencia de la condición. Una cosa que queda clara gracias a los estudios epidemiológicos es que la condición se ha vuelto mucho más común con el tiempo. Para entender esto tenemos que adoptar una perspectiva cultural y considerar particularmente los cambios por los que ha atravesado la cultura occidental.
La expansión de los diagnósticos también ha empezado a caracterizar a la psiquiatría de la infancia. Hasta hace muy poco, el énfasis estaba centrado en el desarrollo del niño, la familia y las concepciones psicodinámicas y sociales de la infancia. Sami Timimi (2004) señala que antes de la publicación del DSM-III, la depresión era un diagnóstico muy poco común en la niñez. Asimismo, se consideraba que difería de la depresión en adultos y que ésta no respondía a los antidepresivos. Esto cambió cuando un aclamado grupo de psiquiatras de la infancia afirmaron que la depresión infantil era más común de lo que se pensaba, y que sí respondía a los tratamientos físicos. Timimi dice que el criterio para los diagnósticos actuales es tan amplio que éstos resultan inútiles; la mayoría de los niños pueden identificarse con alguna suerte de desorden psiquiátrico. Finalmente, hay poca concordancia entre el diagnóstico de la depresión y los problemas psicosociales que se asocian a él. Esto levanta serias dudas con respecto al valor de constructos como la “depresión infantil”.
El problema moral del diagnóstico
En Inglaterra eso se ha visto más trágicamente en la relación que existe entre la psiquiatría y las comunidades de personas de color y etnias minoritarias. Suman Fernando (1991) dice que la creencia con respecto a la neutralidad del conocimiento y la práctica psiquiátrica ha contribuido a ocultar las suposiciones racistas sobre las cuales están basados ambos. Y este es un problema que opera en términos nacionales y globales. En Inglaterra hay un enorme corpus de evidencia acumulada en los últimos cincuenta años con respecto a la incidencia de la esquizofrenia ente aquellos que provienen de comunidades afro-caribeñas. Ésta es mayor a la de los otros grupos sociales, en particular entre los hombres jóvenes. Este hecho está ligado con la percepción común, aunque racista, sobre la tendencia que tienen los jóvenes negros a la violencia y está asociada a los niveles más altos de coerción y obligación que experimentan en los servicios de salud mental. Los jóvenes negros también son más propensos a recibir tratamientos físicos y dosis de medicamentos más altas en los hospitales.
Pero el problema no termina ahí. Las teorías psiquiátricas recurren a explicaciones racistas cuando hablan de la incidencia de la esquizofrenia entre las personas de color, con base en suposiciones sobre las diferencias biológicas o genéticas entre los negros y la mayoría caucásica, o según las estructuras familiares y estilos de vida que dicen que caracterizan a las culturas afro-caribeñas (especialmente en cuanto al uso del cannabis). La psiquiatría ubica constantemente los orígenes del problema de la esquizofrenia en la biología o cultura de estos jóvenes, y no en las experiencias de racismo y discriminación que distinguen sus vidas. Se trata de una falla moral severa.
El racismo es un problema difícil de encarar entre los profesionales de la salud. Kwame McKenzie (2003) ha planteado que las experiencias del racismo tienen efectos adversos en la salud de los afectados. Esto es claro en el incremento de la incidencia de la presión alta, las enfermedades respiratorias, la ansiedad, la depresión y la psicosis entre las comunidades negras. Con el contexto del “Macpherson report” sobre las fallas de la Policía Metropolitana inglesa para perseguir el asesinato del adolescente negro Stephen Lawrence, McKenzie (1999) señala que los doctores y la policía, tendrían que asumir las acusaciones que se les hacen con respecto al racismo. Es útil pensar en el racismo institucional, ya que considera la forma en que los valores y estructuras de los servicios de salud mental discriminan a los grupos minoritarios.
En términos generales, como plantea Duncan Double (2002) recurrir a diagnósticos basados en explicaciones biológicas sobre la experiencia elimina el significado que pueda tener la angustia, y oscurece su origen social y psicológico. Esto promueve que las personas se vean impotentes frente a la posibilidad de hacer algo con sus problemas, lo cual tiene implicaciones importantes para la recuperación.
El uso del diagnóstico se ha convertido en una importante herramienta para los esfuerzos de la industria farmacéutica de expandir sus intereses comerciales y Suman Fernando (1991) recalca las consecuencias dañinas que esto puede tener en el entendimiento local de la angustia y la locura, así como en el sistema de apoyo en el que se basa; en particular en los países no occidentales. La concepción occidental cientificista de la angustia tiene su origen en supuestos históricos y filosóficos sobre el ser que caracterizan a la civilización occidental. Agencias internacionales como la Organización Mundial de la Salud aumentan la presión a los países no occidentales para que adopten “soluciones” occidentales al problema de la locura, apoyando indirectamente los intereses de la industria farmacéutica y debilitando los sistemas de apoyo locales. Pat Bracken y yo lo explicamos en un artículo que plantea que las narraciones científicas acerca de la angustia que ejemplifica el DSM se basan en la noción de que el sufrimiento humano eventualmente se rendirá al progreso científico (Bracken & Thomas, 2001).
La idea del progreso mediante el pensamiento científico se originó en la ilustración europea. Uno de los resultados de este periodo de la historia y las ideas fue la sustitución del pensamiento religioso y supersticioso por la ciencia y la razón a la hora de entender nuestra vida y su relación con el mundo. El paradigma científico, que llegó a su apogeo durante “ La década del cerebro”, sustituyó una serie de formas no científicas para entender a la locura y el sufrimiento, primero en Europa y durante la segunda mitad del siglo veinte en el resto del mundo.
Si resulta que los diagnósticos psiquiátricos no tienen una base científica sólida y que son poco más que consensos producidos por comités de expertos, entonces no debería sorprendernos que ciertos factores políticos jueguen un rol importante en su creación y abolición. Hace cuarenta años, los establecimientos psiquiátricos británicos y estadounidenses atacaron con razón a la antigua Unión Soviética por el vago uso que hacían del diagnóstico de la esquizofrenia para silenciar a los disidentes del régimen. Al mismo tiempo, activistas homosexuales hacían campaña en Estados Unidos para que los quitaran del DSM y, en 1973, la categoría de la homosexualidad fue remplazada por la de “perturbación en la orientación sexual”.
Derek Summerfield llama la atención sobre la naturaleza política de los diagnósticos psiquiátricos y los problemas morales asociados. Dice, por ejemplo, que el origen del diagnóstico del trastorno de estrés postraumático (TEPT) fue un logro político y no científico. Después de la guerra de Vietnam, el movimiento en contra de la guerra en Estados Unidos persuadió a la psiquiatría militar de proveer de ayuda y apoyo a los veteranos. El TEPT reemplazó las concepciones anteriores del cansancio y la neurosis de guerra, y se concentró en la naturaleza traumática de la guerra. Como resultado, el diagnóstico también transformó a los veteranos de Vietnam en víctimas del trauma, más que en perpetradores de las atrocidades de la guerra. La categoría que “legitimó el carácter de víctimas reivindicaba moralmente” (Summerfield, 2001:95). Así, pues, el diagnóstico del TEPT tiene menos que ver con la ciencia y las categorías naturales de lo que tiene que ver con batallas políticas internas para salvaguardar la conciencia nacional de un terrible conflicto.
Los conceptos occidentales del trauma y el diagnóstico psiquiátrico del TEPT buscan redefinir las consecuencias morales del conflicto. En otro artículo, Derek Summerfield señala que las encuestas hechas a residentes de zonas en guerra tienden a interpretar los sentimientos de venganza como indicadores de una salud mental afectada (Summerfield, 2002). Por ejemplo, en Croacia, un proyecto liderado por extranjeros les decía a los niños croatas afectados por la guerra que no odiar a los Serbios los ayudaría a recuperarse del trauma. En Sudáfrica, estudios a las víctimas del apartheid encontraron que el TEPT era mucho más común entre aquellos que no perdonaban (según su puntuación en una escala del “perdón”).
Estudios como estos buscan demostrar que el perdón es necesario para la recuperación. Por lo tanto, las respuestas emocionales de aquellos afectados por la guerra, “el trauma”, “la brutalidad”, son interpretadas como peligrosas y en necesidad de modificarse. Esta creencia proporciona el suelo para intervenciones de terapia a gran escala conducidas por grandes agencias occidentales. Summerfield desafía esta visión preguntando si el enojo y la necesidad de vengarse son algo malo en sí mismos.
Estos sentimientos dirigen su atención a los aspectos morales de las injusticias que llevan al sufrimiento en primer lugar, y a la importancia de la cohesión social y la solidaridad como respuestas sociales y culturales a las injusticias.
Bibliografía
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Una versión de este texto fue publicado originalmente por el autor en Mad in America. Ha sido traducido y adaptado por Ana Sofía Rodríguez y simultáneamente publicado en el blog que edita, Nexos, de México.
