[Desde la Redacción de Mad in America Hispanohablante agradecemos la colaboración de Enric García Torrents por haber realizado para nuestra web esta reseña del informe «Alternatives to Coercion in Mental Health Settings: A Literature Review«, disponible para libre consulta y descarga en formato PDF desde AQUÍ (en inglés) y elaborado por la Universidad de Melbourne, en concreto por el equipo de investigación dentro del Melbourne Social Equity Institute (compuesto por Bernadette McSherry y Piers Gooding junto a Flick Grey y Cath Roper). Dicho informe, editado en octubre de 2018, recoge una serie de buenas prácticas, experiencias y alternativas puestas en marcha en la atención a la salud mental desde distintos puntos del planeta, con la idea de ampliar el imaginario y tomar conciencia de que las alternativas a la coerción no son solo necesarias y urgentes: son posibles y diversas, realidades a incorporar si queremos que los servicios, recursos y unidades de salud mental no sean retraumatizantes, violentas y basadas en el abuso de poder, las amenazas y la obligatoriedad/involuntariedad.]

El documento reseñado -encargado por la Organización de las Naciones Unidas para informar a la relatora especial para los derechos de las personas con discapacidad, la costaricense Catalina Devandas, sobre investigaciones llevadas a cabo internacionalmente, tanto fuera como dentro del marco académico, para reducir, eliminar y prevenir la coerción en el contexto de la salud mental, ya sea en contextos hospitalarios en países ricos como en comunidades rurales remotas en países en vías de desarrollo- cubre, en sus más de 200 páginas, un total de 169 estudios.

Redactado por cuatro profesionales de la Universidad de Melbourne, dos de ellas tanto con perfil académico como expertas por experiencia, el objetivo de la revisión es contribuir a garantizar el consentimiento informado de los usuarios de servicios de salud mental tal como se establece en los artículos 12 y 25, así como los artículos 14, 15 y 17 de la Convención sobre los Derechos de Personas con Discapacidad. Es decir, a la eliminación de los tratamientos obligatorios (i.e. la medicación o la terapia electroconvulsiva involuntaria), las contenciones, la reclusión y otras prácticas coercitivas, ya sean llevadas a cabo a través de amenazas y la fuerza, o a través de la posibilidad velada de estas si no se acata con lo impuesto. La voz de esta revisión viene a sumarse a los llamamientos hechos por distintos organismos de las Naciones Unidas -por ejemplo el Comité de los Derechos de las Personas con Discapacidad, el Grupo de Trabajo sobre la Detención Arbitraria, y el Alto Comisionado para los Derechos Humanos- que, lejos de ver la coerción como un mal necesario en situaciones extremas, rechazan esta práctica por entero y claman por el desarrollo de soluciones alternativas tanto dentro como fuera de los contextos de atención a la salud mental tradicionales.

Los estudios cubiertos por la revisión fueron en su mayoría de carácter cuantitativo y llevados a cabo por psiquiatras, siendo una pequeña pero muy destacable minoría los llevados a cabo por expertos por experiencia y siguiendo otras metodologías. En cuanto al origen de los mismos, y a pesar de esfuerzos hechos por los autores por incluir estudios en otros idiomas y de otras partes del mundo, estos son mayoritariamente en inglés, norteamericanos y del norte de Europa, existiendo un vacío de conocimiento importante en cuanto a los países de bajos y medianos ingresos. Otra limitación de la revisión es su escala temporal, que abarca únicamente trabajos publicados desde 1999. Por lo que se refiere a su temática, los estudios tratados en la revisión pueden dividirse en nueve bloques temáticos:

· El valor de las prácticas orientadas a la recuperación y las centradas en el trauma

· Las leyes para reducir las prácticas coercitivas

· Las iniciativas encabezadas por iguales, dirigidas a la familia o las redes sociales

· La resolución de crisis en hospitales, centros de descanso y apoyo en casa

· La planificación anticipada para mejorar la respuesta a las crisis

· El apoyo y la defensa no-legal

· El apoyo en la toma de decisiones

· El apoyo culturalmente apropiado en salud mental

· Alternativas a la medicación

Quizás de manera más importante, la revisión presenta en su tercer y último apéndice una lista de prácticas, políticas y medidas legales establecidas para ayudar a terminar con, reducir y prevenir la coerción. Tal como apunta la conclusión de la revisión, los resultados son mayoritariamente positivos: los esfuerzos para reducir, prevenir y eliminar la coerción se muestran efectivos, a pesar de carencias en la investigación. Existen una gran cantidad de prácticas, políticas e intervenciones a nivel local, nacional y regional en esta dirección.

Para terminar, a continuación expongo de manera resumida las 34 prácticas, políticas y medidas legales para la reducción y prevención de la coerción cubiertas en el documento (puede ampliarse información en el informe original):

Portada del informe sobre alternativas a la coerción en los servicios de Salud Mental
  1. Planificación anticipada: La planificación anticipada puede suponer el respeto de la voluntad y preferencias de la persona en tiempos de crisis, minimizando así las oportunidades de intervenciones coercitivas. Las decisiones pueden concernir las preferencias de tratamiento, a quién contactar y a quién no. En los casos como el de la Columbia Británica, la India y otros países la posibilidad de dicha planificación anticipada está recogida en la ley.
  2. Casa de crisis de Berlín: La Berlin krisendienst ofrece asistencia en tiempos de crisis de manera gratuita y sin necesidad de cita, tanto en persona como por teléfono y, en casos de emergencia, in situ en varias localidades de la ciudad.
  3. Tarjetas de crisis: Iniciativa británica de planificación anticipada en forma de tarjeta; la revisión no halló información acerca de su eficacia en emergencias.
  4. Club House: Sin psiquiatras ni terapeutas en su plantilla, estos clubs de participación voluntaria se centran en las fortalezas y habilidades de sus miembros, no en enfermedades. Existen cinco en la China continental, y cinco más se hallan en proceso de acreditación.
  5. Reuniones de grupos familiares: Adaptadas de prácticas maoríes de resolución de disputas familiares, estas reuniones voluntarias -implantadas en Australia y Holanda- son facilitadas por un coordinador independiente cuyo rol es el de pensar con el grupo y ayudar a eliminar barreras para la participación y el consenso. El personal clínico puede jugar un papel en las mismas facilitando los resultados de las decisiones que tienen que ver con el tratamiento médico.
  6. Movimiento de Escuchadores de Voces: Los miembros de este movimiento internacional comparten entre ellos en un espacio seguro estrategias para reducir la angustia y convivir con las voces, así como explicaciones alternativas sobre este fenómeno.
  7. Salvaguarda informal y voluntariado ciudadano: En el contexto de este programa, ideado por la Western Australian Mental Health Commission, pacientes hospitalizados son emparejados con voluntarios que les ayudan de manera informal en la transición a una vida independiente.
  8. Apoyo informal de pares en hospitales y servicios: La recomendación básica que se hace en esta revisión de la literatura acerca del apoyo mutuo entre pacientes hospitalizados es que los profesionales de la salud mental construyan a partir de lo que ya están haciendo los pacientes para maximizar la seguridad en las salas de internamiento.
  9. Apoyo de pares intencional: Desarrollada por Shery Mead como una alternativa a las prácticas de apoyo mutuo tradicionales, este enfoque alienta a tratar explícitamente acerca del poder: quién lo tiene y cómo puede negociarse para ser compartido.
  10. Estrategia de prevención de ingresos, de Jenner: Desde el punto de vista de esta aproximación, ideada por el psiquiatra holandés Jacobus Adrianus Jenner, las crisis son siempre oportunidades para el crecimiento, y entiende las personas cercanas como apoyos auxiliares esenciales para superar estos períodos sin necesidad de un internamiento.
  11. Family Care Foundation, de Carina Hakansson: Ubicada en Gotemburgo, Suecia, esta fundación ofrece casas, a menudo en el campo, para la vida familiar de la persona en crisis en un contexto terapéutico, con psicoterapeutas, psicólogos y trabajadores sociales en plantilla. Se trabaja sin recurrir a diagnósticos psiquiátricos ni manuales.
  12. Servicio de crisis desarrollado por supervivientes, en Leeds: Fundada en 1999 por un grupo de usuarios, esta organización no gubernamental trabaja fuera de los horarios de atención de los servicios de salud mental para ayudar a reducir el número de ingresos hospitalarios durante periodos de crisis.
  13. Coordinación de áreas locales: Esta práctica implica a trabajadores comunitarios cuyo rol es construir relaciones, identificar problemas y ayudar a conectar a personas aisladas con las asociaciones, servicios, empresas y organizaciones de la zona. El objetivo es evitar depender de los servicios de sociales y de salud para la promoción del contacto social.
  14. Discontinuación de la medicación: El apoyo a la discontinuación de la medicación es una necesidad generalmente no cubierta y muy necesaria. Para darle respuesta, Peter Groot y Jim Van Os promueven el uso de «tiras de reducción gradual», representando este un método simple y efectivo de conseguir una reducción gradual de la dosis. El Tapering Project promueve el uso de estas tiras como una manera de posibilitar la elección, mejorar el control y la seguridad de aquellos quienes toman esta decisión.
  15. Diálogo abierto: Esta es una práctica desarrollada en Finlandia en la que las decisiones son tomadas en presencia del individuo y su red familiar y/o de amigos, promoviendo el diálogo entre la persona y su red de apoyo como intervención terapéutica. Se pone énfasis en la escucha en pie de igualdad de todas las voces y perspectivas, tanto como medio como objetivo en sí del tratamiento.
  16. Programa neoyorquino Parachute (paracaídas): Establecido en 2013 por el Departamento de Salud e Higiene Mental de Nueva York (DHMH), este programa utiliza aproximaciones tomadas del diálogo abierto y el apoyo mutuo para responder a crisis y evitar hospitalizaciones, rechazando las jerarquías y trabajando siempre hacia la recuperación y el aprendizaje.
  17. Apoyo mutuo: Ya sea en contextos formales o informales, el apoyo mutuo ha sido identificado en numerosos estudios como un método efectivo para la reducción de internamientos y la mejora de la calidad de vida de las personas con sufrimiento emocional.
  18. Representante/defensor personal (personligt ombud): En Suecia, la figura del representante personal forma parte de los servicios sociales municipales y tiene la función de asistir a las personas con discapacidad psicosocial a tomar decisiones legales de manera no coercitiva.
  19. Recovery Camp y Working for Recovery: Estos eventos, organizados por Ron Coleman y Karen Taylor, son programas de verano dedicados a la recuperación que llevan realizándose desde el año 2015.
  20. Modelos de recuperación: La política y práctica de salud mental orientada a la recuperación tiene como objetivo mejorar el sentido de agencia y capacidad de decisión de la persona y evitar que las  intervenciones le sean impuestas desde fuera. La recuperación forma parte de la política gubernamental en salud mental de varios países anglosajones.
  21. Estrategias de reducción de la reclusión y las contenciones (Six Core Strategies): Existen muchas prácticas y medidas diseñadas para reducir y eliminar el uso de la reclusión y las contenciones en el contexto de la salud mental, incluyendo la mejora del entorno físico de las salas, tener más oportunidades para la conexión y el vínculo, y un mayor acceso a trabajadores, pares, familia y otras formas de apoyo informal.
  22. Acuerdos de representación: Un ejemplo de forma legislativa de acuerdo de representación  lo encontramos en el Representation Agreement Act de la Columbia Británica, si bien la simple firma de poderes notariales puede ser una manera fácil y legal de nombrar un representante para la toma de ciertas decisiones ante la posibilidad de futuras crisis.
  23. Casas de descanso: El término casas de descanso (respite houses) se refiere a ambientes no hospitalarios en los que las personas pueden ir por períodos cortos cuando están atravesando una crisis de salud mental. Un pequeño número de este tipo de programas operan en todo el mundo, incluyendo unos veinte en EEUU. Varios ejemplos concretos se presentan a lo largo de este listado.
  24. Safewards: El modelo Safewards abarca una serie de estrategias y herramientas con el objetivo de cambiar la cultura de la coerción imperante en los recursos de atención y unidades de psiquiatría, divulgar información y promover habilidades entre el personal de salud mental para desarrollar un entorno menos coercitivo y menos controlador.
  25. Toma de decisiones compartida: Este es un proceso formalizado en diversos servicios de salud mental alrededor del mundo en que el personal clínico y los usuarios emprenden un proceso colaborativo de toma de decisiones sobre el tratamiento a seguir. Su premisa fundamental es que la toma de decisiones óptima se consigue cuando estas se construyen en base a las evidencias más relevantes y a las preferencias personales y valores del usuario de los servicios.
  26. Sharing Voices, en Bradford: Sharing Voices es un proyecto que se centra en el bienestar mental entre las comunidades migrantes y de color marginalizadas, pues sobre ellas recaen mayoritariamente las intervenciones psiquiátricas forzosas y sus violencias y prácticas coercitivas. El servicio se estableció sobre la base de que las dificultades en nuestra salud mental a menudo surgen de problemas como la pobreza, el racismo, la falta de empleo, la soledad, los conflictos familiares y las dificultades en las relaciones, y no pueden ser comprendidas únicamente desde términos biológicos. El énfasis se pone en escuchar las explicaciones de las propias personas y ayudarles a encontrar sus propias soluciones a los problemas.
  27. Casa Soteria: El modelo Soteria es un tipo de casa de descanso fundado en California como una alternativa comunitaria y no-médica a la hospitalización de personas diagnosticadas de esquizofrenia, implicando un uso mínimo de psicofármacos basado en la decisión de cada residente en la casa.
  28. Desarrollo de comunidades TCI-Asia: TCI-Asia es una organización independiente y regional para personas con discapacidades centrada en la salvaguardia de los derechos humanos para personas con problemas mentales y discapacidades psicosociales.
  29. El Instituto por el Desarrollo de las Artes Humanas (IDHA): Localizado en Nueva York, el IDHA es una comunidad de aprendizaje constituida por profesionales de la salud mental, usuarios de servicios, artistas y supervivientes de trauma y adversidad, que trabaja de manera holística, democrática y transformadora en el área de la salud mental.
  30. La Casa Runaway (Weglaufhaus «Villa Stöckle»): Un centro de crisis de orientación anti-psiquiátrica en Berlín dedicado a las personas sin techo ex-usuarias de la psiquiatría. Los residentes tienen la oportunidad de vivir sus crisis sin tratamiento farmacológico o/y gradualmente dejar las drogas psiquiátricas con apoyo y seguimiento intensivo.
  31. Servicios con conciencia sobre el trauma: El término se refiere a servicios diseñados en reconocimiento del impacto de la violencia interpersonal y la victimización en la vida y desarrollo del individuo. La evidencia sugiere que un gran número de personas con problemas mentales ha sobrevivido violencia física o sexual; los servicios con conciencia sobre el trauma reducen la probabilidad de prácticas coercitivas respondiendo con mayor comprensión a las personas en crisis y diseñando recursos de atención no retraumatizantes que eviten replicar el daño ya causado a los usuarios del servicio.
  32. El modelo de Trieste: De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el modelo de Trieste de salud mental pública es uno de los más avanzados del mundo. Fue en Trieste donde Franco Basaglia inició una aproximación democrática y anti-institucional para apoyar a las personas con sufrimiento emocional. El modelo tiene un fuerte enfoque de ciudadanía e inclusión social.
  33. Trílogo: En grupos de trílogo usuarios, su entorno afectivo (familiares y amigos), y profesionales de la salud mental se encuentran regularmente en un foro abierto ubicado en «terreno neutral» -fuera de cualquier contexto familiar, terapéutico o institucional- con la intención de discutir las experiencias y las consecuencias de los problemas de salud mental y las vías para darles solución.
  34. Casa de descanso Afiya: Se trata de una casa de descanso ubicada en Massachusetts desarrollada por pares (expertos por experiencia).

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