Introducción:
Históricamente en Argentina se ha desarrollado una larga tradición de pensamiento y acción en materia de Enfermedad y Salud Mental. Experiencias paradigmáticas (1) (2) (3) vinculadas tanto a la creación de dispositivos, tratamientos y a una reflexividad crítica y de-constructiva, diseñan una red histórica con matices, con avances y retrocesos, que dan forma a una matriz que permitió la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental, número 26.657, en el año 2010 y su posterior Decreto Reglamentario del año 2013.
Este capítulo abierto con la Ley 26.657 visibiliza, en términos de Bourdieu (4), un campo social complejo con diversos actores en tensión y una particular circulación de capitales en juego. Las posiciones de hegemonía y subalternidad históricamente reificadas entran en cuestión. La inclusión de nuevos actores que ingresan al campo, dinamizan y modifican posiciones, agudizan las tensiones e instituyen nuevos discursos y nuevas prácticas.
La incorporación del Estado como actor regulador del campo, el ingreso de la perspectiva de Derechos, el empoderamiento del colectivo de usuarios y familiares de los servicios de Salud Mental, superan las denuncias de las lógicas asilares/manicomiales operantes y avanzan en la posibilidad histórica de la construcción crítica de un marco epistemológico, técnico y estratégico que instituya integralmente al paradigma de la Salud Mental.
Desde esta perspectiva, la persona como sujeto de derecho, como sujeto históricamente situado e inserto en la trama integral de la vida ciudadana se erige como eje central en la constitución, tanto de la terapéutica -en caso de padecer un trastorno mental severo- como del enfoque general en el que se incluyen las diversas estrategias de abordaje en materia de Salud Mental.
Al trastocar el enfoque, en el sentido de mirar el diagnostico en virtud de las capacidades del sujeto en clave de integralidad de la vida cotidiana, se cuestionan los ejes entramados en la conformación de la sociedad moderna como andamiaje social vinculado a la perspectiva de la peligrosidad-anormalidad-desviación.
Este desafío, cuestionaría entonces los propios fundamentos del imaginario social vigente, ya que la Salud Mental no se reduce a lo psicopatológico sino que, y fundamentalmente, se ve implicada como proceso dinámico en el fortalecimiento de los lazos sociales de la vida ciudadana y en última instancia en el fortalecimiento de la democracia como régimen político.
Valorizar la psico diversidad como dimensión constitutiva de la vida comunitaria, como dimensión que potencia la riqueza simbólico cultural de la vida en común, trastoca la noción de normalidad como lo igual y la resignifica en el sentido que en la vida humana la norma es la diversidad, es el ser singulares, diferentes unos con otros. La Ley garantizaría en este sentido, el efectivo acceso y ejercicio de iguales Derechos.
En virtud de la larga tradición filosófica, sociológica, antropológica, psicológica, medica acerca de los interrogantes sobre el estatuto del sufrimiento mental y a la luz de los avances y desafíos planteados por la Ley 26.657 hacemos propias las palabras de Galende cuando nos invita a pensar que “los interrogantes planteados siguen abiertos: el desafío abierto al conocimiento racional y científico en nuestra cultura sobre qué es el sufrimiento mental, quiénes deben ocuparse de explicarlo y atenderlo y cómo, bajo qué criterios, deben ser tratados los individuos que lo padecen” (5).
La mayor incomodidad radica en la posibilidad concreta de la plena implementación de la Ley Nacional de Salud Mental. Como marco normativo en vigencia, transforma de por sí el campo, inaugurando un nuevo partido y es en este punto del desarrollo de las estrategias del juego y de su puesta en práctica que habilitamos o no la construcción de otras subjetividades, la encarnadura real y profunda de lo enunciado en la letra de la Ley.
En este marco, el trabajo se estructura en base a una serie de reflexiones en torno a la experiencia concreta como trabajadora del campo de la Salud Mental en la provincia de Jujuy.
A modo de ensayo se comienza a desarrollar una aproximación teórica sobre algunos puntos de conflicto, un diálogo entre preguntas surgidas en la experiencia y la perspectiva teórica aportada por diversas lecturas. Habilitando de este modo la posibilidad de crítica, de visibilización de aspectos naturalizados de una práctica que demanda ser reflexionada frente a la posibilidad de generar situaciones que suponen un “como si”: como si aplicáramos la Ley, como si trabajáramos en “promoción de la Salud Mental”, reproduciendo sin más un igual estado de cosas.
Aproximación desde la perspectiva del campo social de Bourdieu.
De acuerdo a lo señalado, el campo de la Salud Mental en la Argentina se ha visto trastocado a partir de la sanción de Ley Nacional de Salud Mental y su decreto reglamentario. Movimientos que se ven ratificados con el nuevo Código Civil y Comercial, en vigencia desde el 1 de agosto del año 2015.
Con anterioridad a la vigencia de dichos marcos normativos, el poder psiquiátrico y el poder judicial, a través de sus agencias institucionales (y como campos diferentes pero articulados) dominaban el campo de la enfermedad mental, dada la acumulación de capital, tanto económico como simbólico, que da(ba) fundamento a su poder y autoridad (6). El prestigio, la distinción, el conocimiento diferencial de las leyes, los conocimientos científicos, la figura del juez como representante del poder judicial, o la del médico especialista en psiquiatría como representante de la enfermedad mental, ocupan posiciones objetivas de poder en la estructura jerárquica del campo. Objetivando bajo la forma de poder simbólico, por un lado, la perspectiva tutelar del derecho de la interdicción y, por otra parte, la perspectiva de la enfermedad mental desde el enfoque biológico incapacitante y de peligrosidad, que son incorporados en el habitus de los sujetos tanto a nivel del campo como más allá de sus “fronteras”, a nivel del conjunto social.
Ahora bien, pensar a la salud mental en términos de campo, implica interpretarlo como un espacio social de conflicto entre posiciones (ocupadas por diferentes actores) enfrentadas por los bienes que son más apreciados y circulan en el mismo. Reconociendo de este modo cierta fluidez del espacio social, que si bien tiende a su propia reproducción, es decir, a la conservación de un statu quo o estructura de posiciones, no reduce su complejidad a la determinación de dicha estructura por el capital económico (7), sino que lo inscribe en el marco de las relaciones sociales en general (políticas, económicas, culturales, simbólicas).
La Ley 26.657 no solo incorpora nuevos actores, sino que acota la práctica jurídico psiquiátrica delimitando las coordenadas teórico normativas para la conformación de un nuevo campo social de fuerzas en pugna, en torno ya no de la enfermedad mental y la incapacidad, sino de la salud mental y las posibilidades.
Este hecho marca un quiebre en la lógica de reproducción del campo, altera las reglas de juego y genera, por parte de aquellos que dominaban los capitales más apreciados, estrategias de resistencia buscando conservar su posición, en tanto que, estrategias de legitimación para aquellos que, si bien formaban parte del campo, con la sanción de la Ley han logrado el reconocimiento de su pertenencia al mismo y de la pertinencia de sus prácticas, alcanzando un volumen y estructura de capital, simbólico y social, suficiente para reposicionarse en el mismo.
El capital más apreciado en el campo de la salud mental es la definición reconocida socialmente como verdadera sobre la enfermedad mental. La dinámica del campo es la disputa por la definición legítima sobre la enfermedad mental y, por lo tanto, sobre la salud mental y las estrategias de intervención ponderadas como más eficaces para su intervención. El conflicto se da entre quienes postulan definiciones con mayor o menor grado de reconocimiento en el campo (capital social), cuentan con la posibilidad de una apropiación y acceso diferencial a los recursos materiales que circulan en el campo (capital económico) y en síntesis, ejercer mayor o menor poder de definición del campo (capital simbólico). En otros términos, la lucha es por conservar o modificar la estructura de posiciones, y por la concentración o la distribución del capital en disputa.
Son múltiples los agentes que se desempeñan en el campo de la salud mental, y cada uno de ellos puede ser pensado como cuerpo pero también como campos en sí mismos, es decir, como espacios sociales con sus disputas y posiciones de subordinante y subordinado. Las asociaciones de psiquiatras, las asociaciones de salud mental, las asociaciones de usuarios y familiares de los servicios de salud mental, la dirección nacional de salud mental, la industria farmacológica, el poder judicial, las universidades forman parte de este complejo. Cada uno con su historia y sus propias tensiones, cuyos intereses son la condición de funcionamiento del campo.
La Salud Mental como campo, es entendida entonces como espacio social multidimensional, heterogéneo, histórico, con una estructura objetiva de posiciones, con relaciones de jerarquías y de poder, donde los distintos agentes juegan de acuerdo a su posición y a sus habitus, entendido como sistemas de representaciones social e históricamente adquiridas en la participación de las disputas del campo, y manifestadas a través de las prácticas y las opiniones.
El estado actual del campo, en proceso de reposicionamiento y disputas por la hegemonía, nos impulsan a incorporar como dimensiones lo político, lo ético y lo epistemológico en el marco de profundizar una perspectiva crítica y transdisciplinaria en materia de salud mental (8).
Salud Mental en Jujuy: ¿una perspectiva desde el margen o al margen de la perspectiva?
En términos de Foucault, es con el advenimiento del Estado Moderno que la locura se instituye como objeto de conocimiento por la ciencia médica. Este autor, considera que los fundamentos que sostienen a la patología mental radican en una especulación metapatológica, fundamentando un desfase entre los discursos de verdad y la practica psiquiátrica (9). Desde esta perspectiva, el problema de la psiquiatría del siglo XIX es el no plantear la cuestión de la verdad, erigiéndose “el poder psiquiátrico como intensificador de la realidad frente a la locura” (10). En relación al lugar de supuesto saber encarnado por la psiquiatría, Galende plantea que
“el psiquiatra es un especialista que ejerce autoridad sobre un semejante a partir de su sufrimiento mental, que su persona es el eje central de la terapéutica, que la legitimación de sus actos está dada no por su conocimiento racional sobre el sufrimiento mental, sino por ser sujeto de una disciplina y pertenecer a una institución (medica) que habilita y avala el ejercicio de su práctica” (11).
Siguiendo con el análisis planteado por Galende, la psiquiatría busca las causas del sufrimiento mental en el sustrato biológico, en tanto pretensión de verdad universal aplicable a todos los casos y poniendo, de este modo, entre paréntesis el carácter multidimensional y singular del padecimiento mental. Según destaca el mismo autor:
“en salud mental no contamos con una explicación causal, por lo tanto, tampoco con pruebas que hagan evidente la razón del daño o trastorno mental, por lo tanto debemos aceptar que nuestras conclusiones no tienen valor de universales, serán siempre vinculadas al caso particular, mas allá de que las condiciones sociales de existencia, la época y la cultura, permitan relacionar el sufrimiento singular con esas condiciones de la vida social y la cultura en que habita el sujeto” (12).
En este sentido, la enfermedad mental, al ser redimensionada a nivel de las singularidades y en las coordenadas de las condiciones sociales de existencia, nos permite visualizar la complejidad y la riqueza que revisten los procesos de salud-enfermedad-atención desde la integralidad de la vida cotidiana. Las experiencias de vivir con un padecimiento mental severo permiten, a partir del análisis de las trayectorias de enfermedad y la búsqueda de curación en el marco de diversidad cultural, la apertura del proceso “hermenéutico interpretativo global” ampliando las dimensiones de análisis (13). De este modo:
“el desafío es como establecer un conocimiento que pueda incluir el elemento subjetividad tanto en el objeto como en el sujeto del conocimiento utilizando la comprensión e interpretación en el marco de una relación intersubjetiva, tanto en la investigación como en las practicas terapéuticas” (14).
Objetivamente, la provincia de Jujuy posee zonas con marcada diferencia ecológicas, geográficas y de biodiversidad; y un acervo cultural único que se evidencia en las múltiples comunidades que aún sostienen prácticas ancestrales vinculadas tanto a la reproducción biológica como a la reproducción simbólico-cultural. En el desarrollo de las políticas sanitarias la heterogeneidad cultural y comunitaria comienza a ser incluida como dimensión. Desde la extensa red asistencial dependiente del ministerio de salud provincial, a partir de la pretensión de aplicar la Ley 26.657, se han potenciado diversas instancias de trabajo intersectorial en materia de salud mental y Derechos Humanos, fortaleciendo experiencias de intervención en la promoción de la salud mental a nivel de las comunidades, acompañando la apertura de dispositivos de externación. Sin embargo, no se ha logrado aún delimitar una política integral y a largo plazo para el sector.
Es así que en la provincia, reaparece el requerimiento de la terapia electroconvulsiva/electroshock (TEC). Este hecho, considerado en términos de analizador, permite dimensionar el reordenamiento del campo de la Salud Mental en una región del territorio nacional (en la jurisdicción específica de una de sus 24 provincias) y, en este marco, el fortalecimiento de posiciones vinculadas al enfoque de la biomedicina, con perspectivas que enfocan la enfermedad mental desde una causalidad de reduccionismo biologicista. Asimismo, la pretensión de universalidad de las políticas públicas y la búsqueda de respuestas coyunturales y cortoplacistas (frente a la presión social, mediática y política, principalmente vinculada a situaciones de consumo abusivo de sustancias ilegales y suicidios) refuerzan sutilmente, en materia de enfermedad mental, la hegemonía de la perspectiva biomédica y de los reduccionismos psicologicistas que se han visto robustecidos, obturando el desarrollo de dispositivos de trabajo en salud mental territorial con un enfoque comunitario, y reduciendo diversas iniciativas en la materia al carácter de “anécdotas”.
Tomar entonces, en el marco de la plena vigencia de la Ley de Salud Mental, como analizador la introducción de la práctica del TEC en la provincia y la búsqueda de legitimidad que conlleva su reconocimiento como “prestación”, permite diversas lecturas. Por una parte, ciertos límites de la farmacología actual en la reducción de algunas sintomatologías así como cierta ineficacia terapéutica del dispositivo psiquiátrico actual; por otra parte evidencia la resistencia puesta en acto por parte de un actor que se ha visto amenazada y avanza en el control del sustrato somático biológico, en la intervención sobre ese cuerpo singular, que es cuerpo social. Estas hipótesis convergen en desnudar el avance del dispositivo de normatizacion y disciplinamiento enraizado en los enfoques neuropsiquiatricos actuales, transvasando las fronteras de la propia medicina y psiquiatría, dimensionando el proceso en el marco de la denominada biopolitica.
El viejo poder soberano basado en el derecho de “hacer morir o dejar vivir” se fue enlazando por el poder de “hacer vivir o de arrojar a la muerte”. Este proceso conceptualizado y denominado como biopoder moderno por Foucault (15) hace referencia a la estatalización de lo biológico y el cuidado de la vida por parte del poder político que se propone “como tarea la administración de la vida” (16). Desde este enfoque “las disciplinas del cuerpo y las regulaciones de la población constituyen los dos polos alrededor de los cuales se desarrolló la organización del poder sobre la vida” (17) y es en estas coordenadas que podemos avanzar en el análisis y la construcción de instancias que posibiliten la plena aplicación de la Ley 26.657, en el sentido de saber con qué estrategias juegan los adversarios presentes en el campo.
La práctica del TEC, como técnica de intervención forma parte de los “mecanismos continuos reguladores y correctivos” (18) en este armado social, más allá o más acá de los dispositivos disciplinarios en sí mismos, sino como dimensión constitutiva del arte neoliberal de gobierno, de modulación de las subjetividades y de los cuerpos, que habilitan, en términos de Agamben, la biopolitica del siglo XXI donde el hecho se juega en el “hacer sobrevivir” (19).
El loco, testigo sin voz de un cuerpo desubjetivado.
Tal como describe Galende
“lo que unifica y da continuidad a la psiquiatría como disciplina es “su práctica y su política sobre la locura, que no es otra cosa que la internación para control, corrección de la conducta y disciplina miento del enfermo, la cual instalo desde su comienzo un supuesto saber medico sobre el sufrimiento mental que logro legitimidad académica a partir de Esquirol (…) junto a la sanción en 1838 de una Ley especial que diseñaba un trato jurídico de excepción para los diagnosticados como enfermos mentales”(20).
En un paraje jujeño, sobrevive un joven de 34 años. No habla. No mira. Su cuerpo no para de temblar. No camina, se arrastra. Hace 5 años que, sin supervisión médica, el psiquiatra a cargo le suministra a través de su padre el “tratamiento psicofarmacológico”. Una vida al margen de la vida. Una zona gris, como la describe Agamben cuando hace referencia al musulmán de Auschwitz: “la catástrofe del sujeto, su anulación como lugar de la contingencia y su mantenimiento como existencia de lo imposible” (21). De allí la supervivencia a cualquier precio. Seres vivientes sin habla, expresión natural de lo humano y lo no-humano, sobrevivencia desubjetivada.
Esta zona gris, estas vidas suspendidas del lenguaje, estos testimonios de lo indecible nos permiten comprender la articulación entre la noción jurídica del estado de excepción y la perspectiva del estado del biopoder, de la biopolítica. Es Agamben, quien conceptualiza esta articulación. Según su mirada la noción jurídica del estado de excepción es la que fundamenta y da origen a la biopolitica moderna.
En un doble movimiento, como matices de un mismo continuum, la política incluye a la vida natural dentro de los cálculos del poder estatal. Incluye al viviente, en su nuda vita o vida desnuda dentro del derecho mediante su exclusión, para devenir ciudadano poniendo a disposición del poder político su vida natural.
En ese marco el estado de excepción, crea las condiciones para que el poder disponga de los ciudadanos, en este caso para aquellos diagnosticados como enfermos mentales. El estado de excepción como tal se erige como espacio donde “la ley” quedaría suspendida, y a la vez incluida en ella.
La Ley Nacional de Salud Mental, y la posterior puesta en vigencia del Código Civil avanza en el sentido de transformar el paradigma tutelar que otrora sustentaba la injerencia del juez en materia de enfermedad mental, en el sentido de la operación de interdicción o suspensión de los derechos que hacen a la condición ciudadana de los discapacitados de los enfermos mentales.
Estos avances en materia normativa y la consecuente creación de instancias de monitoreo institucional, de estrategias de abordaje terapéuticos y de defensa publica interdisciplinaria para sujetos en situación de internación involuntaria, delimitan un horizonte auspicioso a nivel de la plena aplicación de la Ley 26.657 en todo el territorio nacional.
Como ha sido mencionado, es en las trayectorias de enfermedad, en los itinerarios terapéuticos que los sujetos despliegan diversas estrategias donde se evidencia que las organizaciones formales de salud no son el único territorio en el que se despliegan las prácticas de salud.
Los circuitos y los recursos con los que cuentan los sujetos para sostenerse y reproducirse -como factores intervinientes tanto en los procesos de atención a la enfermedad como en los procesos de curación y sostenimiento de un estado de salud alcanzado-, involucran agentes y espacios socio-relacionales que incluyen desde las relaciones de vecindad a la inserción en espacios religiosos.
Recursos informales, vínculos cotidianos, que en relación a otros dispositivos formales –racionalidad médico psicológico- entraman la red comunitaria que forma parte de la red social personal. Esta perspectiva permite ubicarnos, en un plano diverso y complementario al sustentado mayoritariamente por los enfoques clínicos, ya que mirar las estrategias de afrontamiento de los síntomas y/o situaciones problemáticas o conflictivas desde las habilidades subjetivas y sociales implementadas por los sujetos, ubica el foco no en los síntomas sino en la reapropiación de una identidad personal y social más allá del rol de enfermo, colocándonos en un contexto por fuera del estrictamente psicológico y biomédico (22).
Reconceptualizar la salud, no como estado, sino como proceso dinámico e integral en el que se interrelacionan aspectos de diverso orden y, desde allí, implementar cambios en los sistemas formales de atención a la enfermedad.
“(…) ver si juntos podemos cambiar nuestro rol de opresores, al interno del tentativo de construir, de inmediato, concretamente, la esperanza de vivir en un modo diferente.”
Franco Basaglia
Discusión:
La plena aplicación de la Ley Nacional de Salud Mental tal como ha sido descrito se juega en la subversión del campo en el marco de un espacio de disputa tanto por el capital simbólico como por el económico. Esta lucha se da en un escenario socio político neoliberal que modula subjetividades y cuerpos flexibles. Individuos librados a la auto regulación del mercado, horadando los sistemas de Derecho por el Derecho a ser consumidor.
El campo de la salud mental se configura como un constructo polisémico, dibujado por significaciones y prácticas heterogéneas, condicionadas principalmente por las diversas experiencias vitales que atraviesan los sujetos. Las representaciones acerca de la salud y la enfermedad mental sostenidas por los sujetos sociales, son redimensionadas a la luz de las experiencias particulares, por lo tanto están lejos de ser fenómenos naturales y homogéneos.
La salud como abstracción y la enfermedad como categoría objetiva, enmascaran la singularidad de la experiencia de quien atraviesa un hecho vital de sufrimiento psíquico, a la vez que diluye y reduce el conflicto a la polaridad racional e irracional, sano y enfermo. Lo racional e irracional, en su coexistencia cotidiana, desmienten la separación entre la salud y la enfermedad mental y es en las narrativas de los itinerarios terapéuticos que ambos conceptos se colman de significados, configurados a la luz de la historicidad de las experiencias personales, redimensionando a la vez un sujeto total, en el sentido que adquiere la vivencia compleja de un padecimiento donde cuerpo, psique, sociedad y cultura configuran la unidad en lo múltiple (23).
El fortalecimiento de las instancias de monitoreo y control, de la reconversión de las políticas para el sector, del auto reconocimiento como sujetos de derecho por parte de los usuarios de los servicios de salud mental, potencian un proceso en marcha.
La gran pregunta que surge es si estaremos en condiciones como sociedad y colectivo técnico profesional de avanzar en la construcción de un actor/agente social contra-hegemónico capaz de disputar el campo y de crear hasta las últimas consecuencias “una nueva y arrasadora utopía de la vida, donde nadie pueda decidir por otros hasta la forma de morir, donde de veras sea cierto el amor y sea posible la felicidad, y donde las estirpes condenadas a cien años de soledad tengan por fin y para siempre una segunda oportunidad sobre la tierra” (24).
Bibliografía:
(1) Faraone S. Reformas estructurales, contexto nacional y proceso de transformación en el campo de la Salud Mental. En: Determinantes de la Salud Mental en Ciencias Sociales. Actores, conceptualizaciones, políticas y prácticas en el marco de la Ley 26.657. UBA Sociales. Facultad de Ciencias Sociales. 2015.
(2) Chiarvetti S. La reforma en Salud Mental en Argentina: una asignatura pendiente. Sobre el artículo: hacia la construcción de una política en Salud Mental. Revista Argentina de Clínica Psicológica XVII.pp.173-182. 2008/Fundación AIGLE.
(3) Red Nacional de Salud Mental. Dossier DESMANICOMIALIZACION. En: Revista Salud. Problema y Debate. Año V-Numero 9.1993.
(4) Bourdieu P. El sentido práctico. Siglo Veintiuno Editores. 2007.
(5) Galende E. Conocimiento y prácticas de Salud Mental. Lugar Editorial. 2015. pp-35.
(6) Bocchino A. Pierre Bourdieu: claves de uso II. Ed. Estanislao Balder. 2004.
(7) Gutiérrez A. Pobre, como siempre… Estrategias de reproducción social en la pobreza. Ferreyra Editor. 2004.
(8) Galende E. Ibídem.
(9) Foucault M. Enfermedad mental y personalidad. Paidos Studio.2003
(10) Foucault M. El poder psiquiátrico. Fondo de cultura económica. 2008. pp-195.
(11) Galende E. Ibídem. pp-42.
(12) Galende E. Ibídem. pp-80.
(13) Galende E. Ibídem. pp-179.
(14) Galende E. Ibídem. pp-179.
(15) Foucault M. El poder psiquiátrico. Fondo de cultura económica. 2008.
(16) Foucault M. Historia de la sexualidad. 1. La voluntad del saber. Siglo veintiuno Editores. 2008. pp-131.
(17) Foucault M. Ibídem. pp-132.
(18) Foucault M. Ibídem. pp-136.
(19) Agamben G. Estado de Excepción. Homo Sacer, II, I. Adriana Hidalgo Editora.2005.
(20) Galende E. Ibídem pp-47.
(21) Agamben G. Lo que queda de Auschwitz. El archivo y el testigo. HOMO SACER III. Editorial PRE-TEXTOS. 2005. pp-155.
(22) Martínez Jambrina, J.J. La hora del Tratamiento Asertivo Comunitario. Rehabilitación Psicosocial 2013; 10(1):1-2.
(23) Basaglia F. La institución Negada. Informe de un Hospital Psiquiátrico. Barral Ed.1976.
(24) García Márquez G. Discurso de aceptación del premio Nobel. La soledad de América Latina, 1982.
