Texto originariamente publicado en Mad In America (2 de marzo de 2016)
Deseo comunicar la muy buena noticia de que recientemente el Instituto Nacional de Investigación en Salud del Reino Unido (National Institute of Health Research NIHR) ha acordado financiar un nuevo estudio para comparar un programa de reducción gradual y supervisada de antipsicóticos con el tratamiento de mantenimiento. Se acaba de poner en marcha el programa de investigación RADAR (Research into Antipsychotic Discontinuation And Reduction –Investigación sobre la reducción y discontinuación de antipsicóticos).
Ya he explicado mis preocupaciones sobre el tratamiento a largo plazo con antipsicópticos y los defectos y las limitaciones de las pruebas disponibles. Hace mucho tiempo que pienso que no existe ningún estudio suficientemente bueno y de suficiente duración que compare los pros y contras del tratamiento antipsicótico a largo plazo frente a su reducción e interrupción en personas con trastornos psicóticos, incluyendo las diagnosticadas de esquizofrenia.
Además, siguen en aumento los motivos de preocupación acerca de los efectos del tratamiento a largo plazo con antipsicóticos. Se sabe desde hace tiempo que estos medicamentos causan una serie de efectos adversos graves, entre ellos la discinesia tardía, problemas cardíacos, anomalías hormonales, aumento de peso, diabetes y disfunción sexual. Pruebas recientes confirman las sospechas previas de que también reducen el tamaño y el volumen del cerebro.1,2
Aunque los efectos inhibidores de los antipsicóticos pueden resultar útiles para quienes están sumidos en un episodio psicótico agudo, es posible que a largo plazo los antipsicóticos dejen a algunas personas peor de lo que podrían haber estado sin tomarlos. Existen pruebas a favor de esta posibilidad, como el seguimiento a largo plazo de personas ingresadas con un episodio psicótico de Martin Harrow3 y los datos obtenidos del seguimiento de siete años del ensayo holandés controlado y aleatorizado de primeros episodios con reducción de antipsicóticos.4 El estudio holandés apunta a que las personas que intentaron reducir las dosis o interrumpir la medicación antipsicótica, aunque no tuvieran éxito, funcionaban mejor que quienes la tomaron de forma continuada.
Sin embargo, el tratamiento antipsicótico a largo plazo sigue siendo el tratamiento estándar recomendado para las personas que tienen episodios psicóticos o un diagnóstico de esquizofrenia. La guía clínica para el tratamiento de las psicosis y la esquizofrenia del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Asistencia (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) da por sentado que es eso lo que hay que hacer.5 Acepta que se pueda intentar interrumpir el tratamiento en las personas que hayan tenido un solo episodio, pero recomienda a la mayoría de las personas con episodios recurrentes que mantengan la medicación antipsicótica de por vida. Los servicios de salud mental invierten gran cantidad de esfuerzo en asegurar que las personas «cumplan» y se «adhieran» a esta estrategia.
Sin embargo, son muchas las personas con trastornos psicóticos que desean otra opción. «Recibir la noticia de que hay que tomar medicación de por vida es extremadamente incapacitante», me dijo un usuario de servicios. Muchos pacientes y sus familiares son conscientes del deterioro que los fármacos pueden causar, y buscan desesperadamente poder prescindir de ellos. Algunos encuentran a un psiquiatra empático que está dispuesto a ayudarles, pero muchos otros no.
Esto es lo que un trabajador escribió hace un par de años:
«Si alguien quiere dejar los antipsicóticos se le niega ayuda, por lo que resulta extremadamente difícil a pesar de los sentimientos de inquietud y preocupación acerca de los antipsicóticos. Hace que uno se sienta desesperanzado y más vulnerable. Me preocupa mi hijo. Parece que se está facilitando más ayuda a los pacientes recién diagnosticados, pero sin duda los que más sufren son los diagnosticados hace muchos años… es como si se les hubiera dejado a un lado esperando que sigan con los antipsicóticos, independientemente de los problemas».
Recientemente expuse esta cuestión al Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR) del Reino Unido, y propuse que financiara un ensayo para evaluar los resultados a largo plazo de un programa gradual de reducción de antipsicóticos y compararlo con el «tratamiento de mantenimiento» estándar. El NIHR estuvo de acuerdo en que ésta era una cuestión importante y que se necesitaba con urgencia un nuevo ensayo. El estudio RADAR (Research into Antipsychotic Discontinuation And Reduction –Investigación sobre la discontinuación y reducción de los antipsicóticos) ha comenzado oficialmente en el enero de 2016.
El ensayo RADAR será similar al estudio holandés, pero inscribiremos a personas con más de un episodio de psicosis o esquizofrenia, en lugar de personas que hayan tenido un único o primer episodio. Quienes accedan a participar en el estudio serán asignados al azar bien sea a recibir el tratamiento antipsicótico de mantenimiento (siguiendo su pauta farmacológica habitual) o a entrar en la estrategia de reducción de antipsicóticos. A los participantes asignados aleatoriamente a la estrategia de reducción se les disminuirá los antipsicóticos gradualmente bajo la supervisión de un psiquiatra. Las personas que deseen intentar interrumpir la medicación por completo recibirán apoyo para hacerlo, pero para los demás el objetivo será reducir la medicación a una dosis muy baja. El tiempo que dure este proceso variará de una persona a otra, pero creemos que oscilará entre 6 a 18 meses.
El resultado principal a medir del estudio serán los niveles de funcionamiento social de las personas. La mayoría de los ensayos con antipsicóticos a largo plazo se centran en los síntomas o en la recaída, y pensamos que es importante tener en cuenta cómo afecta el tratamiento a la vida de las personas de una forma más global. No obstante, también consideraremos las recaídas, los síntomas, los efectos secundarios de la medicación, el empleo, y los costes. En el marco temporal de este proyecto realizaremos un seguimiento de 2 años, aunque esperamos poder seguir a las personas durante más tiempo.
Antes de iniciar el ensayo estamos llevando a cabo un «estudio de selección» para evaluar cuántas personas estarían dispuestas a participar en el ensayo, y cómo puede organizarse y llevarse a cabo la inscripción de la mejor manera posible.
El estudio se apoya en un equipo de investigadores muy experimentados, algunos de ellos eminentes y reconocidos psiquiatras, todos plenamente comprometidos con la necesidad de obtener más y mejores pruebas. Contamos con un grupo de usuarios de servicios con experiencia en la toma de medicación antipsicótica que apoyará el proyecto.
Personalmente, me gustaría dar las gracias al NIHR por respaldar este estudio. Estoy convencida de que el hecho de que ya esté en marcha aportará una gran esperanza a muchas personas en todo el mundo que se han sentido atrapadas con estos fármacos durante años, sin que se les ofrezca alternativa alguna. El estudio servirá para responder a una de las preguntas prácticas más importantes de la psiquiatría: la cuestión de si el planteamiento actual de mantener a las personas en tratamiento antipsicótico a largo plazo es realmente lo mejor que se puede hacer, o si debemos ofrecer la oportunidad de reducir, y a veces suspender, la medicación con apoyo y supervisión médicos. Cualquiera que sea el resultado, necesitamos mejores evidencias sobre las que basar nuestras decisiones y recomendaciones.
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Referencias:
- Dorph-Petersen KA, Pierri JN, Perel JM, Sun Z, Sampson AR, Lewis DA.The influence of chronic exposure to antipsychotic medications on brain size before and after tissue fixation: a comparison of haloperidol and olanzapine in macaque monkeys. Neuropsychopharmacology 2005 Sep;30(9):1649-61.
- Ho BC, Andreasen NC, Ziebell S, Pierson R, Magnotta V.Long-term Antipsychotic Treatment and Brain Volumes: A Longitudinal Study of First-Episode Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2011 Feb;68(2):128-37.
- Harrow M, Jobe TH, Faull RN.Do all schizophrenia patients need antipsychotic treatment continuously throughout their lifetime? A 20-year longitudinal study. Psychol Med 2012 Oct;42(10):2145-55.
- Wunderink L, Nieboer RM, Wiersma D, Sytema S, Nienhuis FJ.Recovery in remitted First-Episode Psychosis at 7 years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy: long-term follow-up of a 2-year randomised clinical trial. JAMA Psychiatry 2013; 70: 913-20.
- National Collaborating Centre for Mental Health.Psychosis and schizophrenia in adults: treatment and management. NICE Clinical Guideline. National Collaborating Centre for Mental Health: London 2014.
