Aunque en los Servicios Psiquiátricos de Diagnóstico y Tratamiento [SPDC, unidades psiquiátricas en los hospitales generales, NdT] se aplica la contención, no hay leyes o normas que la regulen, puesto que la ley 180/1978 [ley para el cierre de los manicomios, NdT] abolió el Decreto 615/1909. En el apartado IV artículo 60 de ese Decreto, se condenaba el uso de la contención y se establecía una sanción económica para quien recurriera a ella sin una autorización escrita por parte del director del manicomio o un médico (“En el manicomio se deben abolir o reducir a los casos absolutamente excepcionales los medios de coerción de los enfermos, que sólo podrán utilizarse previa autorización escrita del director o de un médico del instituto. La autorización indebida del uso de estos medios hace a los responsables susceptibles de una sanción pecuniaria… El uso de los medios de coerción está prohibido en las clínicas privadas). A día de hoy, en algunas regiones italianas la contención mecánica está monitorizada y se han dado indicaciones sobre su uso mediante circulares que las regulan. En la región de Emilia Romagna, esto ocurre desde hace años, y cada año los SPDC envían datos relativos a cada una de las contenciones que se han realizado. De hecho, cada SPDC cuenta con un registro específico para el seguimiento de los datos. Las auditorías también se programan para períodos y contenciones individuales de cierta duración.
En 2006 el Comité Europeo para la prevención de la tortura señaló que en Italia “El potencial de abuso y maltrato que el uso de medios de contención conlleva sigue siendo motivo de especial preocupación … Lamentablemente, parece que en muchos de los institutos visitados hay un uso excesivo de los medios de contención”. Por esta razón, la Conferencia de las regiones y las provincias autónomas en 2010 redactó unas recomendaciones para prevenir las contenciones físicas en psiquiatría.
El uso de la contención también es criticado por los colegios profesionales y en 2015 el Comité nacional de bioética reiteró la necesidad de su superación.
Además de humanamente degradante, la contención mecánica no está exenta de riesgos y complicaciones potencialmente letales.
Desde 2000, el Servicio Psiquiátrico de Diagnóstico y Tratamiento de Rávena ha activado prácticas orientadas a reducir el uso de la contención mecánica, con el objetivo de eliminarla, así como de «humanizar” cada vez más la hospitalización. Las intervenciones que se han llevado a cabo son de tipo estructural, clínico organizativo y formativo.
Por lo que respecta a las intervenciones estructurales, se ha modificado el ambiente de tratamiento para que sea lo más parecido posible al de una vivienda, se han quitado los barrotes de las ventanas, se han eliminado las cámaras de vigilancia y se han vuelto accesibles varias zonas de la unidad. Las cámaras de vigilancia habían sido instaladas a principios de los años 2000 en algunas habitaciones, con el objetivo de hacer un seguimiento de personas en situaciones particulares de crisis, que estaban siendo contenidas o que por ejemplo corrían peligro de caerse. Sólo en 2011 nos dimos cuenta de que un sistema de videovigilancia requiere un seguimiento continuo por parte de un trabajador, que de esta manera es sustraído a la asistencia. Por lo que más vale proporcionar asistencia continua a la persona que la necesita, teniendo en cuenta además que a través de la videovigilancia no se pueden prever las caídas (sólo se ve que la persona se ha caído) y no se atiende a las personas contenidas (no se da soporte psicológico y no se «ven» los paros cardiorespiratorios).
Por lo que respecta al uso de los espacios de la unidad, el estar de enfermería siempre está abierto y accesible a las personas hospitalizadas cuando esté presente algún profesional.
Las intervenciones clínico organizativas consistieron en: a) seguimiento de cada una de las contenciones a través tanto de su registro como de su examen, para identificar los factores que podían haberla determinado, con el fin de aprender a poner en práctica estrategias/intervenciones preventivas; b) transparencia de las medidas tomadas, avisando a los familiares y ofreciendo a éstos la posibilidad de quedarse en la unidad durante toda la duración [de la contención, NdT]; c) asistencia continua por parte de un trabajador a lo largo de toda su duración; d) discusión por parte del equipo de trabajo al completo antes de utilizarla, con supervisión por parte del Director o de su suplente, durante 24 horas, para asegurarse de que todas las estrategias alternativas habían sido exploradas e implementadas; e) posibilidad de reforzar el número de profesionales de guardia en caso de situaciones de crisis específicas, incluso recurriendo al CSM [Centro de Salud Mental, NdT]; d) uso del tiempo, a ser posible evitando “cerrar” la situación de crisis por razones de tipo organizativo; e) creación de un protocolo junto con la Policía Municipal de la Provincia de Rávena para los ASO [Inspección Sanitaria Obligatoria, NdT] y los TSO [Tratamiento Sanitario Obligatorio, NdT]; f) creación de un protocolo con el Servicio de Urgencias para la realización de las consultas relativas al tratamiento de los estados de intoxicación y los síndromes psico-orgánicos.
Otra área de intervención ha sido la orientada a superar algunas distorsiones cognitivas presentes en el equipo de trabajo, que consideraba la contención como un acto terapéutico a aplicarse también en condiciones de riesgo hipotético, y estimaba que tales condiciones dependían exclusivamente del paciente y no también de factores como el ambiente de tratamiento y el tipo de trato interpersonal. Se ha realizado por tanto una intensa intervención formativa, con el objetivo de proporcionar al personal mayores habilidades relacionales y competencias técnicas para la gestión de las situaciones de crisis, que no pueden ser reducidas a la mera gestión de la agresividad inminente.
De hecho, la formación también ha abarcado el aprendizaje del diagnóstico funcional y de técnicas psicosociales, la gestión del riesgo de violencia y de la agresividad, así como intervenciones de debriefing y defusing para el equipo de trabajo.
A diferencia de hace unos pocos años, hoy somos muy conscientes del hecho de que la contención no es un acto terapéutico sino un acto coercitivo y que los aspectos relacionales y más en general el ambiente de tratamiento pueden influir tanto en la activación de actitudes agresivas como en el posterior uso de la contención, como se señala con frecuencia cada vez mayor en la literatura.
Se han reforzado por tanto los planes de tratamiento individual basados en el diagnóstico funcional, con una actitud orientada a la colaboración y la recuperación, involucrando activamente a la persona (desde el “hacerle al paciente” al “hacer con el paciente”) y se han reducido los tiempos de inactividad aumentando el tiempo de relación con los trabajadores y realizando tratamientos psicosociales y grupales. Las llamadas normas de la unidad se han reemplazado en gran medida por los planes de tratamiento individual anteriormente mencionados.
A través de estas acciones, a lo largo de los años se ha reducido progresivamente el número de las contenciones, pasando de las 150 de 2000 (la unidad contaba con 15 camas) a las 3 de 2016, la tercera de las cuales y, hasta hoy, la última, se realizó en agosto de 2016 (desde 2003, la unidad cuenta con 20 camas).
El gráfico reproduce la evolución en el tiempo de las contenciones y del número de accidentes sufridos por trabajadores debido a episodios de agresividad a partir de 2006, año en el que hemos empezado un seguimiento del número de accidentes.
Como se ve en el gráfico, hay un aumento tanto del número de contenciones como del de accidentes de trabajadores en el período 2007/2010 y en el 2015 (a septiembre de 2017 las contenciones han sido 0 y los accidentes 4).
El uso de la contención se produce habitualmente después de que se haya manifestado un episodio de agresividad y no al revés.
En el período 2007/2010 hubo un cambio de tipo organizativo/cultural que consistió en el reestablacimiento de la prioridad de las llamadas normas de la unidad respecto a la flexibilidad de los planes de tratamiento individual. Un nuevo cambio de rumbo se produjo a partir de junio de 2011, año en el que además se quitaron las cámaras de vigilancia de las habitaciones.
A partir de ese momento se ha asistido a una progresiva reducción del uso de la contención, hasta su eliminación desde hace más de un año, asociada a la reducción de los accidentes (este año han sido 4) con excepción de 2015. Ese año, el SPDC fue trasladado de manera temporal, por obras, a una sede que sin embargo no se consideraba idónea, razón por la cual también hubo cierto reforzamiento del personal (las camas se habían visto reducidas a 12, pero el número de profesionales se mantuvo sin cambios).
Todo esto pone de relieve el papel central que los factores relacionales, el ambiente y las características estructurales desempeñan como elementos determinantes de la contención.
Roberto Zanfini es Director de Urgencias y emergencias psiquiátricas de Rávena (Azienda Unità Sanitaria Locale della Romagna). Este texto fue publicado originalmente el 15 de octubre de 2017 en la web Forum Salute Mentale.
Bibliografía:
1) Zanfini R et al: L’ambiente di cura influisce sul ricorso alla contenzione? Frammenti II (2011); 5-18.
2) Zanfini R et al: “Come superare la contenzione fisica: l’esperienza del SPDC di Ravenna. Frammenti II (2012): 79-89.
3) Papadopoulos et al: The antecedente of violence and aggression within psychiatric in-patients settings. Acta Psychiatr Scand 125: 425-439 2012.
4) Bowers L et al: Inpatient violence and aggression: a literature review. Report from the Conflict and Containment Reduction Research Programme. King’s College 2011.
5) Bowers L: Safewards:the empiracal basis of the model and a critical appraisal. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 21:354–364, 2014.
6) Bowers L et al: Reducing conflict and containment rates on acute psychiatric wards: The Safewards cluster randomised controlled trial. Int J Nurs Stud 52(9): 1412–1422, 2015.
