Con uno de los gastos en salud mental más elevados de Europa, los Países Bajos están atravesando un periodo de profunda reconsideración de su sistema de salud mental, un proceso que se está acelerando a lo largo y ancho de la región. En una entrevista reciente con el Dr. van Os en Madness Radio -uno de los científicos más prestigiosos del mundo, en el 1% de los investigadores más citados y miembro de la Academia Real Holandesa de Ciencias (RDAS)- pude entrever lo que está comenzando a surgir. Los cambios que están sucediendo en Holanda tienen potencial para influir en el sistema de salud mental a escala mundial.
Un cambio significativo no puede ceñirse solo a «mejorar el estándar de asistencia». Debe también reconocer que el estándar en sí se basa en medidas incorrectas. Primero, se tiene que redefinir el concepto de salud. Van Os explica cómo la definición anticuada de salud como «ausencia de síntomas de enfermedad» conduce a un sobretratamiento masivo y a la desestimación de resultados significativos en vidas individuales -no solo en salud mental sino en todo el espectro de la atención sanitaria-. Cita el estudio de Huber et al. en el British Medical Journal, en el que se describe un nuevo consenso emergente en torno a la definición de salud como la «habilidad para adaptarse y autogestionarse ante desafíos sociales, psicológicos y emocionales». (En nuestro popular trabajo educativo sobre la medicación en el Freedom Center y el Proyecto Ícaro, se nos ocurrió una definición similar en el contexto de «reducción del daño» en salud mental: la salud como capacidad de empoderamiento).
De acuerdo al estándar actual de asistencia podemos, por ejemplo, demostrar el escaso alivio de los síntomas psicóticos que proporcionan los antipsicóticos, y revelar cómo el uso selectivo de medicamentos -y evitar su uso a largo plazo- mejora el resultado de los tratamientos. Pero cuando repensamos el concepto de salud en sí mismo y vamos más allá de simplemente medir la ausencia de síntomas de enfermedad, comenzamos a abordar algo mucho más profundo y significativo. Llegamos a lo que el movimiento Hearing Voices y los grupos de apoyo mutuo en diversidad mental, dirigidos por pacientes en todo el mundo, llevan tiempo señalando: podemos vivir con supuestos síntomas y definir la recuperación en términos más humanos que acepten diferencias individuales, y poner en primer plano la voluntad y el poder de la persona involucrada. Una nueva definición de salud tiende puentes sobre el «modelo de enfermedad» que ha resultado en una separación del movimiento de la práctica médica convencional.
En este contexto, van Os apunta al fracaso del modelo médico de abordaje de la psicosis, incluida la esquizofrenia, consecuencia del arcaico sistema manicomial de Kraepelin de diagnóstico por categorías de enfermedades. El sistema de diagnóstico de Kraepelin surgió en el siglo XIX de la necesidad de controlar a la población en los psiquiátricos, no de la investigación médica. En lugar de ello, si repensamos la enfermedad, podemos entonces describir más honestamente la psicosis como un rango de experiencias, no como un marcador de la presencia de un proceso patológico asumido pero nunca probado. (Van Os y su equipo han dirigido sus esfuerzos para abolir la etiqueta de «esquizofrenia» con estos argumentos).
Este abordaje permite a la medicina enfrentarse a una paradoja en el centro mismo del modelo de enfermedad de la psicosis, una paradoja demostrada por las investigaciones de van Os y por incontables estudios europeos, norteamericanos y multiculturales: toda experiencia «psicótica», desde oír voces hasta la paranoia, pasando por el discurso desorganizado, las ideas extrañas, los estallidos maníacos de inspiración, o el colapso introspectivo, también aparece en la población «normal» en mayor o menor grado, sin necesidad de sufrimiento o tratamiento médico. «Psicosis» es una variación humana, no una enfermedad. La «enfermedad» es, volviendo a la redefinición de salud, la falta de capacidad de adaptación y autogestión ante la adversidad.
El hecho de que la psicosis sea una variación humana se puede demostrar fácilmente: priva a una persona de sueño durante un tiempo suficiente y comenzará a experimentar psicosis. Algunos valorarán lo que les sucede y encontrarán un significado detrás de sus voces y visiones; otros no. Para lo que la gente necesita ayuda es para el empoderamiento, la adaptación y la gestión de desafíos, muchas veces disfrazados de experiencias psicóticas, pero no intrínsecos. Cada crisis «psicótica» está rodeada de retos vitales y problemas, sobre todo de conflictos familiares y abuso, algo en lo que hace hincapié el trabajo de van Os y otros en torno a la etiología de la psicosis.
El movimiento «loco» y de supervivientes de la psiquiatría de hoy es una continuación de la revolución iniciada por los movimientos de liberación de las mujeres y de los derechos de los homosexuales, y nos vendría bien recordar la historia de la homosexualidad como enfermedad psiquiátrica. Los psiquiatras estudiaron la homosexualidad en el marco de la sociedad, y vieron tasas más altas de suicidio, adicción, ansiedad, depresión y otros problemas entre personas atraídas por otras de su mismo sexo. Concluyeron equivocadamente -como era de esperar- que la homosexualidad era una enfermedad. Pero la atracción sexual y romántica hacia personas del mismo sexo en sí no era responsable de todos esos problemas: la homofobia sí. El problema es la reacción a la diversidad, y no la diversidad en sí misma -incluyendo la reacción interna, como bien conocemos el veneno de la homofobia interiorizada los que no somos heterosexuales-.
Todo aquello que llamamos «psicosis» es, de la misma forma, solo diversidad humana: no hay ningún rasgo psicótico que sea intrínsecamente un trastorno o que se asocie al sufrimiento en sí mismo hasta que la cuestión de la adaptación, la autogestión y el empoderamiento aparece en escena. De hecho, como llevamos años diciendo desde el Proyecto Ícaro, mucho de lo que se califica como «loco» puede ser también una contribución creativa y positiva a un mundo que le abra las puertas. Oír voces, considerar el suicidio, imaginar conspiraciones contra uno, percibir sometimiento al control mental, creer en demonios, enmudecer, abandonar comportamientos «productivos», visiones, pensamientos frenéticos, tristeza intensa… todo es parte de la normalidad para alguien en alguna parte. Lo que lo convierte en sufrimiento es el contexto y la reacción: la autogestión, adaptación, aislamiento y empoderamiento que la persona experimenta.
Escuchar la clara visión que van Os tiene de la llamada medicina basada en la evidencia fue un soplo de aire fresco. No solo necesitamos redefinir el concepto de salud, también necesitamos admitir que el hecho de que un tratamiento haya demostrado ser mejor que el placebo en ensayos clínicos no significa nada para la experiencia de un individuo. Las relaciones cariñosas y sanadoras han demostrado una y otra vez ser lo que ayuda a la gente, incluyan o no placebo o la última novedad terapéutica. Agrupar a las personas en colectivos que responden a tratamiento en ensayos clínicos vende productos y promociona carreras profesionales, pero niega la variabilidad entre individuos. Y en medicina son siempre los individuos, no los colectivos, quienes reciben tratamiento.
Cuando conocí a van Os en la conferencia Crazywise en Holanda, presentó algo diferente a cualquier otro psiquiatra con el que me hubiera topado antes: una visión clara, un camino, para desmantelar el sistema de salud mental existente y reemplazarlo por algo que de verdad funcione. Y lo está haciendo con todo el estatus y el prestigio no solo de un psiquiatra que conoce el problema de primera mano, también de uno de los científicos más destacados del mundo. Además de los cambios en la definición de salud y psicosis, y del rol de la «medicina basada en la evidencia», van Os habló de programas piloto en curso en Holanda para reducir la burocracia en la práctica médica y establecer servicios pequeños, a escala humana -inspirados por «Diálogo Abierto«-, que involucren a la red social de las personas que sufren. Y además, inspirado por lo mejor del movimiento peer norteamericano, comprometiendo en el tratamiento a personas que se hayan recuperado de la locura.
Este texto fue publicado originalmente en la web de Mad in America el 31 de marzo de 2016. La entrevista original en inglés, realizada en Madness Radio, puede escucharse desde aquí. En la entrada original se facilitan algunos enlaces en inglés al trabajo de Jim van Os. A continuación enlazamos algunas páginas en lengua hispanohablante:
- La psicosis como un fenotipo transdiagnóstico y expandido en la población general. Jim van Os y Uli Reininghaus. Revista Oficial de la Asociación Mundial de Psiquiatría. 016. (páginas 118-124).
- La psicosis como un continuum o como algo diferente (vídeo). Ponencia de Jim van Os en las XXI Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Mental. Febrero de 2016.
- Nuevo acercamiento a la salud mental (vídeo) Parte 1. Parte 2. (vídeo). Abril 2018.
- Conferencia en Enfoque Transdiagnóstico de la Psicosis. Implicancias Clínicas y Terapéuticas (vídeo). Agosto 2016. Vídeo: (https://www.youtube.com/watch?v=V2FyAj0GqeI)
