Antecedentes y contexto
La práctica del Diálogo Abierto se remonta a 1987 en Laponia Occidental, Finlandia [1], y actualmente se ha extendido a varias regiones del mundo. Aunque históricamente el Diálogo Abierto se ha utilizado principalmente para el tratamiento de la psicosis, el enfoque también se ha aplicado con éxito para el tratamiento de otros problemas de salud mental [2].
Este informe resume los elementos clave de la práctica y los resultados de su aplicación en la Unión Europea (incluidos Austria, Italia, Alemania, Polonia, Finlandia [3] Noruega y Dinamarca [4], el Reino Unido [5], los Estados Unidos [6], Japón y Australia.
La introducción del Diálogo Abierto en los sistemas asistenciales de todos estos países inició cambios a dos niveles diferentes: en primer lugar, se estableció una cultura de comunicación dialógica entre el personal, los pacientes, los familiares y otros miembros de su red social. En segundo lugar, se organizaron equipos de tratamiento multidisciplinares basados en la comunidad para prestar servicios principalmente ambulatorios.
Estos cambios están en plena consonancia con las recomendaciones realizadas por la OMS en su Plan de Acción Integral sobre Salud Mental 2013-2020, promoviendo el aumento de la disponibilidad y frecuencia de uso de los servicios, así como la coordinación efectiva de los servicios existentes y la movilización de los recursos comunitarios, suponiendo una disminución significativa de las hospitalizaciones y una reducción de los costes asistenciales, y una mejora sustancial de la tasa de recuperación [7]:
Los valores clave de Diálogo Abierto, desarrollados a lo largo de las últimas décadas, son: ayuda inmediata en caso de crisis, continuidad del tratamiento por parte del mismo equipo, un bajo nivel de medicación y un enfoque orientado principalmente a la psicoterapia.
Objetivos del Diálogo Abierto
El objetivo general del Diálogo Abierto es promover la transición de formas de atención institucional a formas de atención ambulatoria que promuevan prácticas terapéuticas acordes con los derechos humanos, que permitan la confianza mutua, la comunicación honesta y la toma de decisiones compartida entre las diferentes partes implicadas. Más concretamente, el Diálogo Abierto pretende reducir la prevalencia, la incidencia y la cronicidad de la esquizofrenia y otros trastornos mentales, aumentando la remisión funcional, evitando la necesidad de prestaciones por incapacidad y reduciendo la prescripción de medicación neuroléptica. En todos estos apartados, se ha demostrado que el Diálogo Abierto consigue resultados más positivos que los tratamientos estándar [8,9,10].
Destinatarios del servicio
Los efectos del Diálogo Abierto se han evaluado principalmente en personas con primeros episodios de psicosis. Algunos de estos efectos se han reproducido en otros grupos de población, pero todavía no se han realizado suficientes estudios para evaluar los resultados del tratamiento en estos casos. En los lugares donde se ha establecido la práctica del Diálogo Abierto, la atención siguiendo estos principios se establece con independencia del lugar de residencia, la edad, el sexo y la situación socioeconómica de los usuarios del servicio atendidos. Los métodos utilizados para llegar a la población objetivo incluyen principalmente intervenciones psicosociales ambulatorias dirigidas al usuario de los servicios en cuestión y a su red social en momentos de crisis aguda. Estas reuniones de la red suelen tener lugar en el domicilio del usuario del servicio.
El método de trabajo
La práctica del Diálogo Abierto se basa en siete principios de procedimiento y doce principios terapéuticos. Los principios de procedimiento son los siguientes
- Ayuda inmediata en 24 horas, disponible las 24 horas del día
- Integración de la red de atención psicosocial en todo el proceso
- Permitir la flexibilidad y la movilidad para adaptarse a las necesidades
- Fomentar la responsabilidad del mismo equipo profesional durante todo el tratamiento
- Continuidad psicológica durante el tratamiento ambulatorio y hospitalario
- Tolerancia a la incertidumbre para evitar decisiones o conclusiones prematuras
- Permitir el diálogo para promover el intercambio equitativo entre las partes interesadas
En cuanto a los principios terapéuticos, se siguen los siguientes puntos
- Dos o más terapeutas del equipo responsable están presentes en todas las reuniones de la red
- La red social del usuario se implica y participa en todo el proceso
- Se utilizan preguntas abiertas, así como técnicas para responder a las afirmaciones del cliente y enfatizar el momento presente
- Se tienen en cuenta múltiples puntos de vista
- Se utiliza un enfoque relacional
- Se responde a los problemas con un estilo práctico y atento a los significados, haciendo hincapié en las propias palabras de los clientes más que en los síntomas
- Se reflexiona en las reuniones sobre el tratamiento de forma transparente
Personas implicadas en la práctica
Autoridades locales de salud pública; profesionales de la salud mental, incluidos psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales (todos ellos, a ser posible, con formación en terapia familiar) y enfermeras psiquiátricas. Cuidadores informales (familia / red social del usuario del servicio). Investigadores.
Cómo funciona la práctica
Los profesionales de la salud mental, incluyendo psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales y enfermeras psiquiátricas, crean equipos móviles y específicos para cada caso (equipos de crisis) que permiten el tratamiento en el hogar y la cooperación flexible tanto dentro como fuera de los centros de atención. La reunión inicial con la red social se organiza en las 24 horas siguientes a la solicitud de ayuda por parte del usuario del servicio o de su red. La participación informal de los cuidadores es un elemento clave del Diálogo Abierto y pretende unificar la red profesional y social en un proyecto de colaboración. Así, los cuidadores informales son una parte vital de todas las reuniones de la red, desde el principio hasta el final del tratamiento.
En varios lugares donde se practica el Diálogo Abierto, por ejemplo en el Reino Unido, también participan expertos por experiencia y otros trabajadores de apoyo. Ya se han llevado a cabo varias investigaciones que estudian este enfoque [11], y el ensayo que se está llevando a cabo en el Reino Unido investiga el impacto de estas variantes en la práctica del Diálogo Abierto [12].
Una práctica basada en la evidencia
La investigación ha desempeñado un papel esencial en el desarrollo del Diálogo Abierto. El método se ha basado desde sus inicios en la investigación sistemática de los resultados, y éste sigue siendo uno de sus elementos característicos fundamentales. En cada nueva fase de desarrollo y/o implantación en nuevas regiones, con la consiguiente reorganización de las prácticas, la investigación ha jugado un papel fundamental para conocer el impacto en los procesos terapéuticos y evaluar los resultados. Desde 1987 han participado equipos de investigadores multidisciplinares que han contribuido a una nueva comprensión de la propia investigación, incluyendo el diseño del estudio, los métodos de recogida de datos, los métodos de análisis de datos y los métodos de interpretación de las observaciones realizadas. En resumen, los tres elementos básicos de la investigación del diálogo abierto son los siguientes [13]:
- La investigación de diálogo abierto tiende a ser naturalista, ya que se lleva a cabo dentro de la práctica clínica diaria siguiendo lo que allí sucede. Los diseños de investigación realizados de este modo no modifican la práctica clínica estudiada, como suele hacerse en los ensayos clínicos empíricos.
- La investigación incluye métodos mixtos, con la intención de identificar todos los elementos posibles del objeto de la investigación. La información estadística es necesaria para analizar los efectos del tratamiento de todo el grupo de pacientes de la investigación. Sin embargo, los métodos cualitativos para estudiar la información en detalle también son necesarios para comprender el significado de las estadísticas de resultados en la práctica clínica real.
- La propia investigación tiene un fuerte énfasis dialógico, tanto en lo que se refiere a la forma de dialogar con los profesionales para que las observaciones realizadas permitan mejorar la práctica clínica diaria, como en la forma en que los investigadores están presentes en los procesos dialógicos que tienen lugar en los encuentros terapéuticos.
Evaluación
Los indicadores utilizados para medir el rendimiento del enfoque del Diálogo Abierto incluyen las tasas de hospitalización, la prevalencia y la incidencia de afecciones crónicas, el uso de medicación neuroléptica, el grado de recuperación funcional y los síntomas residuales, y la carga económica de cada caso (incluidos los costes relacionados con la discapacidad) [14]. Estos indicadores se han evaluado principalmente mediante estudios de cohortes a largo plazo que utilizan estadísticas gubernamentales e historiales médicos locales (especialmente en Finlandia y Dinamarca [15]). Actualmente se está llevando a cabo un primer ensayo controlado aleatorio en el Reino Unido, financiado por el sistema de salud pública británico (National Health System, NHS). También existe una amplia base bibliográfica de estudios cualitativos que evalúan tanto el proceso como los resultados, especialmente sobre la satisfacción de los usuarios de los servicios y los profesionales implicados [16].
Derechos humanos y principios bioéticos
El enfoque del Diálogo Abierto existe de acuerdo con una epistemología y una práctica de la atención a la salud mental que prioriza el respeto a los derechos humanos, el establecimiento de vínculos y el fortalecimiento de las relaciones humanas, la comprensión del contexto de cada persona y los sistemas de creencias sobre los síntomas y los diagnósticos clínicos involucrados. Este enfoque favorece el respeto de los valores humanos por varias razones:
En primer lugar, se corresponde con el marco de la dignidad humana y el valor del sujeto, tal y como se recoge en la Declaración Universal de los Derechos Humanos (DUDH) (art. 1). En lugar de objetivar a una persona aplicándole una etiqueta diagnóstica, se la considera un ser humano completo, capaz de darse sentido, comprender y actuar sobre sí mismo y sobre el mundo que le rodea.
En segundo lugar, este enfoque es compatible con el modelo relacional de la discapacidad de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), que conceptualiza una compleja interacción entre los factores individuales y ambientales como causa de las discapacidades psicosociales (Art . uno). La CDPD utiliza una noción relacional de la discapacidad, conectando recíprocamente los déficits individuales con las limitaciones contextuales. Así, tanto los principios del Diálogo Abierto como la CDPD fomentan una comprensión de la crisis que está profundamente arraigada en las condiciones de vida, en contraste con la perspectiva médica utilizada en psiquiatría que percibe la enfermedad como un rasgo inherente a la persona que prevalece en todas las situaciones.
Por último, el enfoque del Diálogo Abierto está relacionado con los dos informes anuales recientes del Consejo de Derechos Humanos sobre salud mental y derechos humanos. Según estos informes, el uso de un modelo principalmente biomédico puede conducir a una mayor estigmatización de la angustia mental y a la exclusión de quienes la padecen. En cambio, el Diálogo Abierto conceptualiza los problemas de salud mental como de naturaleza universal -todos podemos vernos afectados en cualquier momento, dependiendo de nuestra situación vital y estado de ánimo- haciendo de la crisis mental una parte esencial de la naturaleza humana y potencialmente transitoria, permitiendo y promoviendo la recuperación en lugar de la cronificación.
En las reuniones de Diálogo Abierto, la transparencia es esencial: toda la información se comparte con la persona afectada y su entorno, cada decisión se discute abiertamente en las reuniones de la red, y los terapeutas reflexionan abiertamente sobre sus propios pensamientos, poniéndolos a disposición de todos los implicados para su discusión. Además, en las reuniones de la red, todas las voces deben ser escuchadas, ninguna voz debe ser favorecida o dominante, y cada persona debe ser tratada con la máxima igualdad. En este sentido, las técnicas de Diálogo Abierto pueden ayudar a restaurar la dignidad humana: dialógicamente, se desarrolla un lenguaje común a través de la reunión para apoyar a la red en la búsqueda de palabras para nombrar lo que no se dijo antes. Dentro de este proceso dialógico, no existe lo correcto o lo incorrecto; el Diálogo Abierto no busca el consenso sino la yuxtaposición generativa y el intercambio creativo de múltiples puntos de vista. El reconocimiento de la diversidad y el valor de cada una de las voces es esencial para las prácticas dialógicas.
Además, el Diálogo Abierto es muy explícitamente un enfoque no jerárquico. Se necesitan formas horizontales de colaboración multiprofesional para crear un espacio de comunicación dialógica. La dinámica de poder entre los proveedores y los usuarios de los servicios, así como dentro de la red, debe abordarse abiertamente y modificarse en consecuencia. Se anima a los clientes y a las redes a (re)reclamar el protagonismo en la toma de sus propias decisiones sobre su salud y los procedimientos de tratamiento.
Resultados obtenidos
Los estudios de cohortes y los análisis sistemáticos realizados hasta la fecha señalan efectos positivos a varios niveles [17, 18, 19] : Varios estudios de cohortes a largo plazo informaron de una disminución significativa del uso total de los servicios psiquiátricos, de los tratamientos de urgencia y, a lo largo de los años, de una reducción significativa de la prevalencia de los cursos crónicos de los trastornos mentales graves, como la esquizofrenia (con una reducción de hasta el 63%) [20]; Además, la duración de los episodios psicóticos se acortó en los grupos tratados con Diálogo Abierto y se observó una reducción significativa del uso de neurolépticos (el 42,9% de los casos se resolvieron sin medicación, frente al 5,9% del grupo de control) asociando este hecho a unos mejores resultados en todos los sentidos [21] . La cohorte tratada con Diálogo Abierto mostró una mejor recuperación y funcionamiento general, en comparación con la cohorte que recibió atención estándar: el 81% de la cohorte tratada con Diálogo Abierto no presentó síntomas psicóticos residuales y el 84% encontró un empleo a tiempo completo, con una disminución muy considerable de las prestaciones por discapacidad [22].
En este enlace se puede encontrar un resumen de los estudios relacionados con el Diálogo Abierto y sus resultados. La investigación está en curso en muchos países, y yo mismo participo en un proyecto de prueba en Barcelona, España, así como en la coordinación de un postgrado de formación en Diálogo Abierto ofrecido por Blanquerna, Universidad Ramón Llull.
La realización de este informe no habría sido posible sin la desinteresada contribución de investigadores vinculados a Hopendialogue, un estudio colaborativo internacional para evaluar la eficacia de Diálogo Abierto en diversos contextos y apoyar a los centros que adoptan este enfoque.
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Científico cognitivo especializado en antropología médica y psicológica, etnopsiquiatría, enfoques sociales en salud mental, y diversidad biocultural humana y sus aplicaciones en medicina.
