Introducción
El presente escrito trata de dar cuenta del rol social asignado al psiquiatra, superada la lógica manicomial o, al menos, avanzada la búsqueda de sustituir políticas manicomiales por políticas de inclusión social e integración.
Para esto es necesario analizar el campo social en el cual incidimos con nuestras prácticas para poder, por una parte, reconocer los determinantes histórico-políticos de las nuevas representaciones sociales de la psiquiatría y las nuevas demandas al dispositivo psi. Y por otra parte, conocer si estas reformas legales y sociales no implican de algún modo mantenernos ocupados mientras se instalan nuevas formas de poder psiquiátrico como son la patologización y medicalización de la vida cotidiana.
Motivo de consulta: “la vida” (nuevas demandas al dispositivo psi)
Y si alguna vez, por algún desafortunado azar, ocurriera algo desagradable, bueno, siempre hay el soma, que puede ofrecernos unas vacaciones de la realidad. Y siempre hay el soma para calmar nuestra ira, para reconciliarnos con nuestros enemigos, para hacernos pacientes y sufridos.
Aldous Huxley
Hace un tiempo una paciente de consultorios externos me dijo “dice mi curadora que le hagas un informe que diga que no estoy loca, así me puedo casar con mi novio”. Tiempo antes, una paciente me había hecho un pedido similar pero al revés “pregunta mi abogado si no podés escribir un informe que diga que yo no puedo ir a trabajar porque eso me pone muy nerviosa”.
Determinar lo que puede hacer o debe dejar de hacer un sujeto no es cosa fácil, y las más de las veces me llevaron a interrogarme respecto a mi lugar en esas decisiones. Casarse o no, permitirse un descanso o no, pareciera que todo debe determinarse según criterio médico. Lo dudoso es si, efectivamente, los médicos tenemos criterio para decidir en relación a todo esto. En palabras de Nestor A. Braunstein (2013):
Todos los acontecimientos vitales, nacer, morir, crecer, envejecer, reproducirse, alimentarse -el hombre y la mujer en nuestro tiempo en el restaurante y en su propia casa, parecen comer como si estuviesen en una botica, dividiendo sus ingestas en dos grandes categorías, saludables y peligrosas, asignando a cada bocado, ora la condición de medicina, ora la de veneno, cuando no las dos a la vez- menstruar o dejar de hacerlo, aprender, hacer el amor, masturbarse, jugar y apostar, leer, sentarse ante la televisión o la computadora, amar, apasionarse o entristecerse, padecer por una pérdida personal o sentimental, las creencias, las conductas, la sensibilidad y la motricidad, todo, todo es visto como un acontecimiento que se clasifica como sano o enfermo pero siempre en la perspectiva médica y con la vista puesta en criterios de normalidad. ( P.34.)
Un caso un poco más curioso fue la consulta por guardia externa del Hospital Alvear de un estudiante que se había peleado con un compañero, y las autoridades de la universidad le habían recomendado que buscara la opinión de un psiquiatra además de suspenderlo por un semestre. No estoy segura cuál habrá sido el interrogante del decano de su universidad pero el del estudiante era “¿estaré loco?” y su intuición respecto a la suspensión era que si comenzaba tratamiento psiquiátrico y tomaba medicación, de ser necesario, quizás revocaran su suspensión. De esto último no estoy segura, pero comparto la hipótesis que con tratamiento farmacológico y control psiquiátrico la universidad vería su reintegración con mejores ojos.
Pocos días después se acerca a la guardia un hombre corpulento recientemente separado quien nos preguntaba si no habría alguna pastilla para controlar su mal humor en casa, así dejaba de gritarle a su esposa e hijas y éstas volvían a su hogar.
Una pastilla para el mal humor, una pastilla para no pelear y una más para no soñar. En El malestar en la cultura, texto del año 1930, Sigmund Freud (2011) plantea que para soportar la vida, sus dolores y desengaños no podemos prescindir de “calmantes”. Los hay de tres clases: poderosas distracciones, que nos hagan valuar un poco nuestras miserias, satisfacciones sustitutivas que las reduzcan, y sustancias embriagadoras que nos vuelvan insensibles a ellas. Bien se sabe que con la ayuda de los “quitapenas” es posible sustraerse en cualquier momento de la presión de la realidad y refugiarse en un mundo propio, que ofrece mejores condiciones de sensación.
Bien, claro está que quien consulta a la guardia de un Hospital de emergencias psiquiátricas abriga la ilusión de la existencia de tales “quitapenas” y usualmente cuando uno desarma esa ilusión y propone un tratamiento alternativo, como una psicoterapia cuyos efectos se conoce no son inmediatos, esa desilusión puede incluso tornarse en enojo como si uno tuviese la “solución en cápsula” y no se la quisiera entregar. Otra reacción frecuente es la angustia porque, entonces, “no hay nada que hacer”, al menos no de hoy para mañana, entonces no hay nada que hacer. Porque casi un siglo después del texto antes citado, a esa necesidad de evasión se le agrega la necesidad de que la misma sea inmediata.
En Modernidad Líquida, Zygmunt Bauman (2009) habla del tiempo insustancial e instantáneo del mundo del software (como denomina a la modernidad), que es también, un tiempo sin consecuencias. Instantaneidad significa una satisfacción inmediata, en el acto (P. 129). “La elección racional de la época de la instantaneidad significa buscar gratificación evitando las consecuencias, y particularmente las responsabilidades que estas consecuencias pueden involucrar.” (Bauman, 2009, p.137).
La pregunta es si nosotros queremos ocupar el lugar de prescriptores de “quitapenas” y si no estaríamos de esta manera evadiendo también nosotros nuestras propias responsabilidades al indicar fármacos que no son necesarios, o que son respuestas inmediatas a contingencias de la vida que es necesario transitar. Reconociendo que, algunas veces, respondemos a estos pedidos en el afán de la consulta instantánea, la solución “en el acto”.
Psiquiatría “Soft” (nuevas representaciones del psiquiatra)
El soma puede hacernos perder algunos años de vida temporal —explicó el doctor—.Pero piense en la duración inmensa, enorme, de la vida que nos concede fuera del tiempo. Cada una de vuestras vacaciones de soma es un poco lo que nuestros antepasados llamaban eternidad.
Aldous Huxley
Imagino que si alguien nos consulta esperando que tengamos la solución inmediata en nuestras manos, de algún lado lo habrán sacado ¿no? Los medios, el mercado, los clásicos culpables escurridizos de nuestro tiempo. Contra los muros uno podía arrojar piedras, pintarlos con grafitis o hasta derribarlos. Contra los nuevos mecanismos “soft” la cuestión, irónicamente, no resulta más suave. “Si en los inicios de la modernidad la locura ocupó un lugar periférico en la ciudad y su modelo es el manicomio como orden represivo, en la actualidad no existe interés en producir nuevas instituciones” (Carpintero, 2011) (P. 21). Siguiendo a Gilles Deleuze (1999), las disciplinas entraron en crisis en provecho de nuevas fuerzas económicas que se fueron produciendo lentamente. Las sociedades disciplinarias son nuestro pasado inmediato, lo que estamos dejando de ser. Lo que hoy cerca nuestro día a día son las sociedades de control, que están sustituyendo a las sociedades disciplinarias. (P. 5.)
Volviendo al campo de la medicina y de la salud mental, como plantea Enrique Carpintero (2011, P. 21) si la psiquiatría clásica estaba al servicio de mantener el orden represivo de la locura, la psiquiatría en la actualidad, pretende hegemonizar la salud mental al servicio de las empresas de medicina y los grandes laboratorios.
Creo oportuno también, preguntarse respecto al “costo” potencial para el psiquiatra actual que trabaja bajo la presión de estos poderes empresariales. En Clasificar en Psiquiatría, Nestor A. Braunstein (2013) menciona dos casos ocurridos hace pocos años en ciudades del primer mundo. El primero el de una psiquiatra de Marsella, condenada a un año de prisión en el 2012 por homicidio involuntario tras el asesinato de un octogenario por un paciente esquizofrénico que ella debía tratar y que se fugó del hospital en el curso de una entrevista 20 días antes del crimen. El juez dictaminó la sentencia considerando que la opinión pública no aceptaría la impunidad de la médica, había que regalarles un chivo expiatorio. Lo más interesante es que la condena no se promulgó sin que algunos colegas opinaran en su contra sosteniendo que había fallado en algunas cuestiones técnicas, sobre todo el no haber prescrito al paciente neurolépticos de acción prolongada que hubieran impedido aquella tragedia.
El siguiente caso es el de una psiquiatra que atendía a un paciente quien en una matanza en un cine de Colorado en el año 2011 mató a un veterano de la marina estadounidense y a otros once ciudadanos además de dejar 58 heridos. La viuda del veterano inició juicio contra la doctora por no haber recluido al asesino en un hospital psiquiátrico para que recibiese medicación, después que él había dicho algunas semanas antes que se imaginaba matando a un montón de gente.
Braunstein (2013) plantea que el psiquiatra, especialista en trastornos, debe percatarse de los riesgos que implica la posible conducta antisocial de su paciente e indicar la solución técnica correspondiente, como la prescripción de un neuroléptico de acción prolongada. Estos son poderosos mensajes a los encargados de la salud mental: hace saber a todos los profesionales que deben protegerse de sanciones jurídicas y monetarias prescribiendo estas drogas de alto precio con lo cual los accionistas de las compañías farmacéuticas pueden regocijarse al ver aumentar los rendimientos del capital invertido. (p. 56)
Esto no implica que las internaciones se encuentren únicamente sujetas a intereses mercantiles o que los neurolépticos de vida media larga se utilicen siempre como medida coercitiva. Sin siempres ni jamases, he presenciado en muchas ocasiones como la internación puede aliviar el padecer de un sujeto que ha perdido sus coordenadas y cómo, junto con la medicación, ha permitido al equipo interdisciplinario acompañar a este paciente, evitar que se lastime, recobrar el vínculo con sus afectos, etc. En este punto, Carpintero (2013, P. 11) realiza una distinción:
Medicar es un acto médico, Aquí el fármaco se transforma en un instrumento del equipo interdisciplinario -a veces, necesario para para trabajar el padecimiento subjetivo. En cambio la medicalización alude a los factores políticos, sociales y económicos que intervienen en la producción, distribución y venta de las grandes industrias de tecnología médica y farmacológica.
La apuesta es personal e implica no reconocerse tan sólo como técnicos que utilizan las herramientas que se les han asignado sin cuestionar las condiciones sociales de esa aplicación y su lugar en el dispositivo.
Un mundo In-Feliz: nuevas formas de poder psiquiátrico
“Y éste -intervino el director sentenciosamente- éste es el secreto de la felicidad y la virtud: amar lo que uno tiene que hacer. Todo condicionamiento se dirige a lograr que la gente ame su inevitable destino social”
Aldous Huxley
Es claro que la medicalización es un arma poderosa a merced de intereses mercantiles. Sus principales actores son la industria farmacéutica y biotecnológica. Sus poderosas herramientas son, por un lado, los medios de comunicación masiva con sus propagandas pseudo-científicas y por el otro, los grupos de médicos expertos de las más prestigiosas asociaciones de psiquiatría quienes colaboran con los intereses de los laboratorios a partir de la producción de saber.
Los medios de comunicación masivos, televisan propagandas del estilo “si el trabajo se te arruina: …aspirina”, “si te peleas con tu vecina…aspirina”. Alicia Stolkiner (2013) rescata el mensaje implícito transmitido en este anuncio:
«Obviamente que un analgésico y antifebril con un leve estimulante (cafeína), nada puede hacer frente a un conflicto de vecindad, y es trasparente que, en el otro caso, se ofrece para potenciar el rendimiento y superar la barrera que el cansancio implica para el cuerpo».( P. 5.)
De esta manera se comercializa un fármaco de venta libre, que ni siquiera se asocia a una enfermedad específica. Si con esto no es suficiente se vuelve patológico un hecho normal. De esta manera, según el psiquiatra Allen J. Frances (presidente del grupo de trabajo del DSM-IV) “el DSM-V inutilizaría 30 años de práctica de diagnóstico de Depresión Mayor al ser efectuado en aquellos individuos cuya reacción al duelo recuerda un Episodio Depresivo Mayor” (Allen Francis 2011, 81). Por lo tanto, si luego de dos semanas de perder a su esposa un sujeto nos consulta refiriendo sentirse triste, desganado, manifiesta despertarse en mitad de la noche, sentirse inapetente y no rinde en el trabajo, el psiquiatra estaría autorizado a comenzar un tratamiento con un antidepresivo por al menos durante un año.
Muchos son los profesionales del campo de salud que advierten y objetan en relación a la patologización de la vida cotidiana en lo que respecta a la niñez. Podríamos decir, por ejemplo, que un niño que se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado, se levanta en clase, habla excesivamente sin respetar el turno en una conversación y usa las cosas de otras personas sin permiso, cumple criterios de Hiperactividad. Si además este niño por descuido comete errores en las tareas escolares, no mantiene la atención durante una lectura prolongada, no sigue las instrucciones, no se muestra entusiasta en iniciar las tareas dejándolas sin terminar y pierde sus útiles escolares cumple criterio de inatención. De esta manera, se analiza la conducta de un niño a partir de criterios arbitrarios y subjetivos, se la clasifica en un determinado trastorno y desde allí se explica todo lo que le ocurre. Además se le adjudica a su conducta un origen principalmente orgánico y por ende, plausible de ser solucionado con un psicofármaco. En este caso en particular, se trata de una droga de acción similar a las anfetaminas, que por su potencialidad adictiva está incluida en el listado de drogas de alta vigilancia de la ONU. A su vez, permitió a aquellos laboratorios que la producen facturar más de cien millones de pesos sólo en Argentina, sólo en 2006.
Finalmente, si la propaganda no logra que el público compre un fármaco que no necesita y los grupos de expertos financiados por laboratorios no logran incrementar las tasas de diagnósticos psiquiátricos patologizando procesos vitales, el marketing hace uso del concepto de “riesgo”. Como nos advierte Allan Frances (2011) la más alarmante sugerencia de los grupos de estudio del DSM V es la del “síndrome de riesgo de psicosis” que no sólo elevaría la tasa de falsos positivos sino que implicaría la posibilidad de tratar con psicofármacos a adolescentes que podrían llegar presentar esquizofrenia. Teniendo en cuenta que no hay evidencia concluyente que demuestre que los antipsicóticos prevengan un brote psicóticos pero sí que generen, por ejemplo, un gran incremento de peso en corto tiempo, entre otros efectos adversos conocidos. (p. 77)
Entonces cabe la pregunta respecto de la función de la medicina actual, para no creernos y para no convencer a nuestros pacientes que la cruel naturaleza nos condena año a año a nuevas enfermedades. Y que éstas sólo pueden ser tratadas por nosotros médicos, técnicos en trastornos, haciendo uso de una o algunas inofensivas pastillitas.
Referencias bibliográficas
Huxley, A. (2011). Un Mundo Feliz. Buenos Aires: Debolsillo.
Artículo originalmente publicado en el número 66 la revista argentina de profesionales en formación de salud mental Clepios.com
