Jesús Portos es supervisor de enfermería de las unidades de agudos, subagudos y hospital de día de salud mental en el Parc Sanitari de Sant Joan de Deu, en Sant Boi de Llobregat. Hasta donde conocemos, la unidad de subagudos, con 27 camas, es la única unidad del estado español donde no se ha realizado una contención mecánica durante un año completo, sin utilizar en su lugar otro tipo de medidas coercitivas, como el aislamiento o la contención química. Desde esta Redacción quisimos entrevistar a Jesús sobre la experiencia de trabajar sin contenciones mecánicas.
Nos gustaría que comenzases presentándote y contándonos cómo llegaste a ser supervisor de enfermería y cómo surgió la idea de trabajar en la línea de eliminar o reducir las contenciones mecánicas en tu unidad.
Soy enfermero desde 1998. Tengo la especialidad en salud mental. Siempre tuve muy claro que quería dedicarme a la salud mental, era mi interés y mi pasión. Me planteé llegar al paciente con problemas de salud mental desde la enfermería porque, aunque podría haberlo hecho desde otro lugar como la psicología, me gustó la labor enfermera con el usuario de salud mental.
Trabajo en una unidad de agudos y subagudos y mi papel es supervisar y liderar el proyecto enfermero, trabajando en equipo con mis compañeros y estando en contacto permanente con los usuarios. Los años de experiencia y formación hicieron que me apeteciese liderar proyectos asistenciales. Me interesé por un proyecto de nuevos cuidados en enfermería que estaba en marcha en nuestro hospital y me propusieron ser supervisor de enfermería en salud mental.
A lo largo de estos años me he forjado mi propia opinión de lo que debe ser y no debe ser el cuidado a personas con problemas de salud mental. Empecé a trabajar en la unidad en torno al año 2000 y desde entonces, afortunadamente, todo ha cambiado mucho. Éramos muchas menos personas de las que somos ahora, con peor formación, no se trabajaba en equipo, la red comunitaria era precaria, con lo que el modelo desde el que se trabajaba era paternalista e institucionalizador. El paciente ingresaba y se le internaba. Y ya. Yo he podido vivir un cambio de modelo. Aunque aún queda mucho por hacer, realmente ha cambiado mucho la asistencia al usuario de salud mental vista desde la hospitalización, que es donde yo tengo experiencia.
¿Y cómo llegó la idea de trabajar hacia la reducción y eliminación de las contenciones mecánicas en las unidades de hospitalización en las que trabajas?
Es un trabajo que no comencé yo directamente. En la unidad de agudos y subagudos antes había otro supervisor, un hombre muy formado en los métodos de desescalada para los cuadros de agitación, que elevó la necesidad de trabajar con el objetivo de utilizar cuantas menos contenciones mejor y, a ser posible, tender a la contención 0. En ese esfuerzo se documentó, encontró el modelo Libera-Care, proveniente de la geriatría y contactó con Ana Urrutia para traer ese modelo a una unidad de hospitalización psiquiátrica. Él dejó de trabajar aquí y yo he intentado continuar con esa filosofía y con ese trabajo.
Aplicar el modelo Libera-Care no está siendo un trabajo fácil, porque la experiencia en el campo de la salud mental de las personas que lo conocen y que nos están formando es muy limitada. Las contenciones en geriatría están muy relacionadas con la seguridad (caídas, desorientación…), y se utilizan generalmente con personas con deterioro cognitivo y una funcionalidad muy baja. Eliminar la contención química para ellos tiene también otras connotaciones: evitar los cuadros confusionales y el exceso de sedación en las personas mayores, porque contribuyen a aumentar el riesgo de caídas. En cambio en la salud mental no estamos hablando de que las contenciones se usen para evitar el riesgo de caídas, sino que el reto consiste en gestionar de otro modo situaciones en las que tradicionalmente se ha estado empleando la contención mecánica. Igual que en las personas mayores la contención agrava los cuadros confusionales, en salud mental la autonomía del paciente y su capacidad de autogestión quedan muy comprometidas con el uso de la contención mecánica.
Hablemos de las unidades en las que trabajas. Estructuralmente, ¿los espacios físicos son diferentes a otras unidades de hospitalización?
Son unidades que no son especialmente grandes, de 24-25 camas y esto te permite trabajar de una forma más próxima, más cercana y más personal. Son cómodas, agradables, con luz natural, salida natural a la calle, hay un huerto… No tienen el aspecto aséptico y frío de una unidad de hospitalización.
A nivel de la estructura humana, el personal está formado “en origen”: el equipo es una combinación de gente que lleva mucho tiempo trabajando en la unidad, con personas que se han incorporado después pero que se han formado con nosotros a través de las prácticas, por ejemplo. Muchos de ellos son personas que pidieron hacer sus prácticas aquí, y tenemos en cuenta esa motivación para intentar que se queden con nosotros. Intentamos contar con gente sensibilizada y que comparta nuestra forma de ver la salud mental en el ámbito de la hospitalización, que no es común.
Dais importancia a los valores y a la motivación que tenga el personal para poder contar con ellos. ¿Qué características y capacidades desearíais para el personal que trabaja con vosotros?
Para las nuevas incorporaciones, intentamos que sean personas por ejemplo que hayan pedido hacer las prácticas con nosotros, que quieran trabajar con nosotros o que les haya gustado mucho la forma de trabajar de nuestra unidad: la cercanía, el trato personalizado, la relación no impositiva, sino lo más horizontal posible, y una forma de hacer sensible.
Igual que la formación específica, también nos parece importante la formación en valores. Nuestra unidad está dentro de un hospital que pertenece a la orden hospitalaria de San Juan de Dios, un personaje de la edad media que dedicó su vida a cuidar a los enfermos mentales. Él mismo fue un enfermo mental y tenemos muy claro de dónde venimos y qué es lo que debemos a la sociedad y a las personas. Tenemos un manual de buenas prácticas que incluyen ser autonomista, no anular al paciente, entender que un loco no es peligroso, trabajar el estigma, etc. Tenemos muy claro que la persona que se comporta así lo hace porque tiene unas necesidades y unas carencias, no porque sea violento o malo.
Sobre el funcionamiento de las unidades en las que trabajas, queríamos preguntarte acerca de las normas. Una de las conclusiones de la tesis de Elvira Pértega, una enfermera que ha estudiado recientemente la contención mecánica en la hospitalización en niños, es que la mayoría de las contenciones se producen porque los pacientes no son capaces de cumplir las normas de las unidades, que son excesivamente rígidas. ¿Son las normas de vuestras unidades diferentes a las de otras?
Aquí no funcionamos de una forma muy conductista. Hay unas mínimas normas de convivencia, pero como las que puede haber en mi casa o en la tuya. No hay imposiciones de horario. Por ejemplo, en relación a los hábitos, que muchas veces están comprometidos por el estado del paciente, no somos muy estrictos: si un paciente quiere salir del comedor, sale del comedor, si alguien se quiere duchar por la tarde en lugar de ducharse por la mañana, se ducha por la tarde. Afortunadamente, hace muchos años que no acaba nadie contenido o aislado por una cosa así.
Cuando finalmente terminamos usando la contención mecánica, que es muy ocasionalmente, es porque hay situaciones extremas de descontrol conductual. En nuestro caso, las contenciones que hemos hecho, e insisto que son mínimas, en torno al 2%, son herencia de urgencias. Esto es un hospital horizontal, es decir, que somos distintos edificios dentro de un parque sanitario, y las urgencias no están en nuestro edificio. La peculiaridad es que el traslado del paciente no se hace por dentro del recinto, sino que se ha de salir a la vía pública con una ambulancia. La empresa que hace el transporte sanitario es una empresa externa y por protocolo interno, el traslado involuntario de paciente psiquiátrico se hace con contención mecánica. A nosotros nos llega el paciente contenido y, aunque la mayor parte de las veces se le descontiene en cuanto entra a la unidad, esa contención nos la tenemos que imputar a efectos estadísticos. Esas son la mayor parte de las contenciones que tenemos. Sabemos que tenemos que hacer un trabajo con ese tipo de empresas que se encargan de los traslados sanitarios, en las que detectamos una falta de manejo, pero hemos preferido ordenar primero lo nuestro, y después ya encargarnos de sensibilizar a otros colectivos.
¿Hay cámaras de videovigilancia en las habitaciones?
Si, se les informa en la acogida a la unidad. Lo hacemos porque hemos vivido muchas tentativas suicidas y nos han sido útiles. Las usamos sobre todo para evitar el riesgo autolítico. En los baños no hay cámara y hay otros lugares en los que las personas pueden estar si necesitan intimidad. Pero es un elemento más de seguridad, y la gente suele entenderlo. Las cámaras no graban, solo permiten ver en tiempo real.
Hemos discutido muchas veces si podríamos dejar de usarlas, incluso hemos visitado centros que no tienen cámaras. Pero en estos centros no tienen cámaras porque tienen otros métodos tanto o más invasivos. Estuvimos en Escocia hace unos años, en una unidad de ingreso en crisis para adolescentes, y allí no tenían cámaras, pero las puertas de las habitaciones tenían un ojo de buey con un cristal opaco que podía volverse transparente con una llave. Esto es frecuente, no hay cámaras pero sí ojos de buey.
Sabemos que muchas veces el personal de enfermería están muy ocupado porque se da mucha prioridad a las tareas cotidianas: salidas, tabaco, ropa, medicación, etc. en detrimento del acompañamiento a las personas que están ingresadas. ¿Habéis hecho algún tipo de reestructuración de las prioridades o de las tareas?
En lo que se refiere a tareas administrativas, el equipo está bastante descargado. En relación a la ropa, las auxiliares se encargan de colocar en la ropería las sábanas y las toallas y cuando quieren cambiar la cama, les dan las sábanas y las toallas que necesiten. Tenemos un banco de ropa para pacientes que no tienen recursos y los pacientes van vestidos con su ropa desde el inicio del ingreso.
La gestión del tratamiento farmacológico sí es una tarea de las enfermeras, pero entendemos que es parte del tratamiento. Poco más.
¿Ha sido necesario aumentar el número de profesionales para poder trabajar sin coerción?
Si fuéramos más, sería más fácil, seguramente. Nunca seremos suficientes. Yo siempre quiero tener más gente, pero creo que es una cuestión de organizarse bien, de tener claras tus funciones y tus atribuciones y tener una actitud de ayuda. Si vamos todos a una, en nuestra situación, aumentar los recursos humanos no es prioritario porque estamos bien cubiertos.
En nuestra unidad tenemos otro tipo de personal, no solo enfermería: hay educadores, hay equipo de rehabilitación que complementan la parte psicoeducativa y enfermería está centrada en las necesidades del día a día de las personas, tanto de recuperación como a nivel preventivo. En mi opinión es más una cuestión de sensibilidad y de ganas que de número de personas.
Intentamos que haya la menor rotación posible de personal porque le damos mucha importancia al vínculo de confianza y apego con las personas, a que el paciente pueda identificar a su enfermero o a su auxiliar como un referente de ayuda y, para esto, no conviene estar cambiando de personal constantemente. Tenemos dos equipos, uno de lunes a jueves y otro de fin de semana, pero son dos equipos que llevan mucho tiempo trabajando. En épocas vacacionales hay más movilidad, aunque tratamos que siempre haya gente formada y con experiencia, y que siempre esté un referente del equipo habitual.
Otra cuestión de la que hablan Ana Urrutia y Elvira Pértega es de la importancia de la horizontalidad en el propio equipo de trabajo, ¿se trabaja en vuestra unidad de un modo más horizontal en lo que se refiere a comunicación y relación entre los distintos estamentos profesionales?
Yo creo que la horizontalidad es un ejercicio de práctica necesaria pero de difícil gestión. Nosotros la tenemos muy clara con el paciente, también con respecto al trabajo en equipo. Pero creo que la posibilidad de trabajar de un modo horizontal está muy ligada a la madurez de los equipos. Hay equipos que llevan mucho tiempo trabajando juntos, que se complementan a la perfección y en los que la horizontalidad se lleva a la práctica, y otros, en los que hay más rotación, las sensibilidades varían y algunas personas no quieren injerencias en su parcela de trabajo. En mi caso, enfermería lo tiene muy claro, pero en la relación con el staff médico no está hecho el cambio totalmente, muchas veces debido a la rotación.
¿Cómo hacéis los registros de contenciones? ¿Utilizáis algún indicador? ¿Se comparten los datos con el equipo?
Las medidas restrictivas quedan registradas en un apartado específico de la historia clínica del paciente y hay un recuento por unidad. Como la historia clínica está informatizada, podemos explotar datos en forma de Excel. Podemos tener datos del número de contenciones por usuario, las horas en las que más se contiene, el motivo por el que se contiene.
¿Hacéis sesiones de debriefing después de las contenciones? ¿Os reunís con el equipo? ¿Y con el paciente?
Inicialmente se reúne el equipo y, con el paciente, dejamos pasar algún día. Esto es así porque, como te decía, cuando contenemos es siempre ligado a crisis, no por cuestiones normativas. Así es que cuando la crisis se supera, siempre se habla con el paciente, se le dice que se le va a descontener y se intenta hablar del episodio. Siempre se habla con el paciente, pero se espera al momento adecuado. Con el equipo se habla siempre inmediatamente.
Igual que habéis hecho en subagudos este año, en el que no habéis hecho ninguna contención mecánica, desde tu experiencia y tu propia perspectiva, ¿tú ves posible trabajar sin ninguna contención mecánica en la unidad de agudos? ¿o crees que hay algún tipo de obstáculo o de característica diferencial que lo dificulte?
Sí, creo que es posible. Estoy recordando ahora casos en los que se ha aplicado la contención mecánica en más de una ocasión, a veces a un mismo paciente -y estoy hablando de casos de catatonias, que alternan episodios de bloqueo psicomotriz extremo con episodios de explosión conductual- y creo que podríamos haber trabajado el entorno de un modo diferente, gestionar el espacio de un modo distinto.
Hay que tener en cuenta que en una unidad de agudos debemos ingresar a todas las personas que nos llegan. El motivo más frecuente de ingreso en una unidad de agudos es asegurar, incluso involuntariamente, que el paciente pueda seguir un tratamiento que no puede seguir de un modo ambulatorio. Pero por aquí también pasan casos muy graves, personas con discapacidad con episodios de descontrol conductual muy intensos y, si no tenemos bien gestionado el entorno, es difícil que podamos librarles de una contención mecánica. En este tipo de casos, las personas necesitan estar acompañados constantemente. Y la familia puede quedarse 24 horas en la unidad, pero nosotros debemos trabajar continuamente su realidad y estar muy muy pendientes. Es en estos casos en los que se hace más difícil no utilizar en ninguna ocasión la contención mecánica. Son casos, casos muy puntuales.
Quiero pensar que algún día no vamos a ponerle a nadie una contención mecánica, pero creo que todavía tenemos que conseguir gestionar la seguridad de un modo diferente, asumiendo otros riesgos, trabajando con las familias… Pero soy optimista. Te voy a decir que sí.
